宫腔镜在不育不孕中的应用

1、关于宫腔镜在不育不孕中的应用第1页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫腔镜检查宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中发挥越来越重要的作用。据统计，在进行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不孕约占60%，继发性不孕占40%。第2页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫腔镜检查宫腔镜检查未发现异常者约有40%，宫内异常约占60%，包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔疤痕和粘连、子宫畸形、内膜病变、宫内异物等，有时还能发现宫角和输卵管间质部近段息肉或粘连等。通过对患有习惯性流产、不孕

2、症的妇女进行宫腔镜检查，可探讨其病因，也可以对这些病变进行有效的治疗。第3页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫腔镜手术诊断性宫腔镜可用气体（CO2）或液体（5%葡萄糖）膨宫，手术宫腔镜一般以液体膨宫为宜，一方面膨宫液体可以及时冷冻并带走手术过程中产生的热量，另一方面可以不断冲洗保持宫腔内视野清晰，宫腔镜手术前一天行宫腔插管以充分扩张宫颈管，手术时扩张宫颈达10号，以便手术器械能自如进出宫颈管。第4页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫腔镜检查开始检查即可将镜置入宫腔，检视宫底、两侧宫角、输卵管开口、子宫前后壁、然后边退镜边检视宫颈内口和宫颈管，若开

3、始时置镜困难，可边膨宫边在直视下推进抵宫颈内口，辨明宫颈内口和宫腔方向，顺轴进入宫腔，按顺序推进、旋转检视宫腔、宫角、输卵管开口、宫底以及宫颈内口和宫颈管。第5页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫腔镜检查正常宫腔呈上宽下窄的卵圆形腔隙，轮廓规则且平滑，宫底可稍隆起，输卵管子宫开口往往隐蔽于宫角深处，当镜体接近宫角时，输卵管开口清晰可见。随着月经周期的变化，子宫内膜在月经周期的不同时相亦发生相应变化，在宫腔镜下的表现亦各不相同。第6页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常子宫腔第7页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常子宫腔第

4、8页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常子宫角第9页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常子宫角第10页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常子宫角第11页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常子宫角第12页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常子宫角第13页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常子宫角第14页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常宫颈管第15页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三正常宫颈管第16页，共9

5、2页，2022年，5月20日，22点21分，星期三可用宫腔镜诊断和治疗的疾病：子宫内膜异常：根据临床观察，在宫腔镜检查的不孕患者中，子宫内膜异常原发性不孕明显多于继发性不孕，而子宫内膜异常者继发性不孕的危险率达1%，子宫内膜异常包括子宫内膜息肉（约占不孕症患者的14.5%）、子宫内膜增殖症（约10.0%）、子宫结核（1.6%）、子宫内膜癌及肉瘤（0.6%）。第17页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜肥厚（增生过长）第18页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜腺瘤型增生过长第19页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子

6、宫内膜癌第20页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜癌第21页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜癌第22页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜癌第23页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜息肉： 多发性子宫内膜息肉，可行全面刮宫；对于单个较大的息肉，蒂位于子宫下段者，可经宫腔镜定位，用长弯钳或卵圆钳夹出；若蒂位于子宫上段，尤其是位于输卵管开口者，可在宫腔镜直视下用活检钳夹持取出，对蒂宽而近子宫底部的大息肉，可用套圈截取切除，亦可在宫腔镜直视下电切，切割深度须达肌层，以免复发。第24

7、页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜息肉第25页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜息肉第26页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜息肉第27页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜息肉第28页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫内膜息肉（肌性）第29页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫肌瘤：子宫肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同对妊娠的影响也不同，即使有较大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而导致不孕、流产者，

8、据统计，以不孕为主诉者，子宫肌瘤或子宫腺肌症约占1.7%11.9%。第30页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三粘膜下子宫肌瘤（带蒂）蒂第31页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三粘膜下子宫肌瘤第32页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三粘膜下子宫肌瘤第33页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三粘膜下子宫肌瘤第34页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三粘膜下子宫肌瘤第35页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三粘膜下子宫肌瘤基底较宽阔第36页，共92页，2022年，5月20日，

9、22点21分，星期三粘膜下子宫肌瘤+IUD第37页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三肌壁间子宫肌瘤第38页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫肌瘤可因以下几个方面引起不孕：肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变形，造成阻塞，影响受孕；子宫肌瘤妨碍肌肉的收缩，影响精子上行；子宫肌瘤刺激影响孕卵着床；子宫肌瘤影响子宫内膜基质层的血供，“静脉回流障碍说”认为子宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损害而影响孕卵着床发育。第39页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫肌瘤小于2厘米者，应先切肌瘤

10、蒂部，再用卵圆钳夹出；大于2厘米者，应该自肌瘤表面切割，待肌瘤体积缩小后钳出。无蒂粘膜下肌瘤，应该先切肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出；如肌瘤部分深埋于子宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔突出，直至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止；第40页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫肌瘤 壁间肌瘤内凸型，先在肌瘤突起处开窗，将肌瘤切成碎片，边切边用宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。过去对希望保留生育功能的粘膜下肌瘤患者多采用经腹作子宫肌瘤剜出术，不仅创伤大，子宫壁有瘢痕，术后恢复时间长，而且术后即使妊娠，剖宫产率亦大大增加；宫腔镜粘膜下肌瘤切除术，在保留子宫

11、的前提下去处病灶，为该类患者带来了福音，术后月经过多的缓解率可达93%，术后成功妊娠分娩率可达58%。第41页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫粘连：子宫颈管或宫腔粘连多见于继发性不孕症患者，约占受检者的10.5%，此类病人多有子宫手术操作或宫腔感染病史，镜检可见宫颈管或宫腔部分或全部粘连。目测组织学类型可分为膜性、肌性和结缔组织性宫腔粘连第42页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫肌瘤 分离粘连的方法有：先经宫腔镜定位后，用弯血管钳撑开分离；在宫腔镜直视下用微型剪刀或活检钳剪断分离，分离困难者宜在腹腔镜或B超监视下进行；对单纯宫颈管粘连，用H

12、egar氏扩张器扩张到78号即可；宫腔镜下电切粘连带，适用于上述各法不能奏效者；切开宫腔分离粘连，仅适用于严重的周围型粘连者，但疗效差，分离粘连后于宫腔内放置宫内节育器23个月，有预防再粘连的作用，术后给予人工周期治疗，有助于子宫内膜的修复和增生。术后应注意随访月经及生育功能的恢复情况。第43页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫腔粘连（中央型）纤维粘连索第44页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫腔粘连（周围型）第45页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫腔粘连（周围型）第46页，共92页，2022年，5月20日，22点21分

13、，星期三宫腔粘连（周围型）第47页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫腔粘连（周围型）第48页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫畸形子宫畸形的发生率约为1:1000至1:1500，有文献报道在自然人群中子宫纵隔的发生率为12/千，但在不孕妇女和反复流产妇女中其发生率分别为4%和10%15%。子宫畸形包括纵隔子宫、鞍状子宫、双角子宫、单角子宫和双子宫等畸形，纵隔子宫包括完全型（子宫纵隔伸达宫颈管全长）和不完全纵隔两种，宫腔镜见子宫腔被分为左右两个半腔，每侧宫腔顶端分别可见输卵管开口，纵隔表面内膜较苍白，可引起不孕和流产。第49页，共92页，2022

14、年，5月20日，22点21分，星期三子宫畸形只有纵隔子宫可以用宫腔镜下电切术治疗，较窄的子宫纵隔可在宫腔镜直视下用微型剪刀剪开，较宽者需用宫腔镜电切，自下而上逆行切开子宫纵隔，术中应行腹腔镜监护，以防止和早期发现子宫穿孔，术后放置宫内节育器，应用人工周期23月；与传统经腹子宫纵隔矫治术相比，宫腔镜手术避免了剖腹可能引起的并发症，而且没有开腹所造成的腹壁与子宫的瘢痕，如手术适应症选择恰当，术后成功足月妊娠可高达8090%。第50页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫纵隔第51页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫纵隔第52页，共92页，2022年，

15、5月20日，22点21分，星期三子宫纵隔第53页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫纵隔第54页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三子宫纵隔第55页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三宫内异物：宫腔镜可见残留机化的绒毛或胎盘、胎骨、宫内节育器及其片段、线结、输卵管复通术之支架、扩张宫颈管的海藻棒或其它异物，临床上常伴有异常子宫出血，可引起不孕和流产；在宫腔镜定位后，用卵圆钳、血管钳、环钩取出异物或宫内节育器，亦可在宫腔镜直视下用异物钳取出嵌顿或迷失的宫内节育器、胎骨或其它异物。第56页，共92页，2022年，5月20日，22点21

16、分，星期三第57页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第58页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第59页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第60页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第61页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第62页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第63页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第64页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第65页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第66页，共9

17、2页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第67页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第68页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三（表5）385例IUD迷失及取出困难镜检所见IUD位置 例数 百分%正位型 90 23.37镶嵌型 97 25.19碎片残留或断裂 106 27.53外游型 14 3.64向宫颈移位 27 7.01扭曲变形 8 2.07IUD脱落 43 11.17合计 385 100第69页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三镶入嵌顿IUD的取出钳取剪断金属环电切切开肌层取出 取出成功率99.62%第70页，共92

18、页，2022年，5月20日，22点21分，星期三取出困难(嵌顿)IUD的处理定位 1. 体内: B超、X光 2. 宫腔内：宫腔镜、B超？ 3. 宫内嵌顿：宫腔镜、B超？ 4. 宫腔内不见（肌层、腹腔）： 宫腔镜+碘油造影第71页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三取出困难(嵌顿)IUD的处理处理1.腹腔内:(1)剖腹 (2)腹腔镜 (3)切开后穹窿2.宫腔内: (1)非嵌顿:宫口峡窄:扩宫颈 碎段残留:镜下钳取 (2)嵌顿: 钩取(拉至宫颈剪断) 异物钳 镜下钳取 镜下剪开第72页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三胎骨残留：胎骨残留多见于既往有过35个

19、月妊娠的流产刮宫史，因不全流产胎儿骨片残留于宫腔内而导致继发性不孕，宫腔镜确诊并在直视下取尽胎儿骨片是治疗胎骨残留的最佳手段，术后复孕率可高达95%以上。第73页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三 胎骨残留2年前孕4月行钳刮术，其后月经不规则；B超见有宫腔强内光团宫腔镜检查见第74页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三 胎骨残留第75页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三 胎骨残留（头骨）第76页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三 胎骨残留第77页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三 胎骨残

20、留（四肢骨）第78页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三妊娠组织物残留（人流后）第79页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三胎盘残留（剖腹产后）第80页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三胎盘残留第81页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三胎盘残留第82页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三胎盘残留第83页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三输卵管开口粘连或闭锁据统计在不孕症患者中输卵管开口及间质部异常约占2.7%，其中包括该处的小息肉、肌瘤、粘连带形成或闭锁。迄今为止，输卵

21、管近段阻塞的病因尚未阐明，现已发现所谓输卵管间质部阻塞的病因约1/3是由于痉挛或部分分泌物固化形成管型阻塞，1/3是因轻度腔内粘连，仅有1/3是属真正瘢痕性闭锁。第84页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三输卵管开口粘连或闭锁宫腔镜下输卵管通液试验和疏通输卵管开口，在宫腔镜直视下将1.4毫米外径的医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管开口，然后注入液体10毫升，根据推注时阻力大小和液体外溢情况估计输卵管通畅度。第85页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三输卵管开口粘连或闭锁 有时当宫腔内压力增高时，宫腔的内膜碎片、粘液或血块被冲入输卵管口，形成闭锁的假象，在

22、宫腔镜直视下选择性输卵管开口插管，导管用硬质塑料管，头端呈半球形，外经1毫米，插管可使输卵管开口以至间质部疏通，为显露输卵管开口，手术时间应选择在月经干净后37天内进行。有报道在宫腔镜直视下将硬外管插入输卵管进入峡部，以纠正输卵管扭曲，分离输卵管腔粘连，当推进受阻时可放入金属管芯增加张力和强度，但此法可引起输卵管损伤和穿孔，应慎待之。第86页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三困难胚胎移植术的宫腔镜处理在进行IVF-ET的过程中，最后将胚胎移植进入宫腔内（ET）是最关键的一步，在ET时，如果发生困难而无法植入宫腔或者损伤子宫内膜而出血，那么，就很难妊娠。Noyes等曾经进入宫腔极度困难的妇女，在进行IVF-ET之前，先进行宫腔镜检查，发现宫颈管狭窄，进行手术矫治，12例妇女有8例获得临床妊娠，其中6例为多胎妊娠。第87页，共92页，2022年，5月20日，22点21分，星期三困难胚胎移植术的宫腔镜处理Yanushpolsky等对由于宫颈