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附件一: 申请编号（地区简称）（年度）第 号放射诊断许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构（盖章）填表日期年 月 日江西省卫生厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料 的复印件应当清晰并与原件一致。二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝 章，并按规定的顺序排列，装订成册。三、医疗机构基本状况及申请许可内容由医疗机构填写。四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人 的医疗机构，则填写重要负责人姓名。五、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打V。六、射线装置的“重要参数”是指X射线机的电流（mA ）和电压（kV X加速器线束能量等重要性能参数。七、非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标精拟定，工作 场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量应当按照有关原则计算得出。九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊断许可（校验、变更）申请表负责人邮编传真放射工作人员数医疗机构名称地址联系人电话机构总人数申请许可类型初次申请校验（第次）变更申请许可（校验）介入放射

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