各科室医院感染管理质量控制标准和评价办法

1、 各科室医院感染管理质量控制标准和评价办法普通病房（ 病房 ） 检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分（一）基本要求1。有医院感染管理小组和职责并开展工作。82。有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度。医务人员知晓。83。科室医院感染监控资料齐全；按要求报告医院感染病例；科室有医院感染情况统计分析。104。布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。75。严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。106。遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。107。遵守疾病隔离的有关规定，感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，有医嘱，有标识；多重耐药细菌感

2、染患者管理规范。108。有探视人员的管理制度，并严格执行。5（二） 治疗室、换药室、注射室、处置室1。无菌物品必须一人一用一灭菌，保存符合要求。无菌物品无过期。52。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。23。启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。24。碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。科室自配的消毒液需检测浓度并记录，高危器材首选高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌。25。常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。26。各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依

3、次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。27。治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。28。严格执行手卫生标准，洗手方式正确。59。医疗废物管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。10血液净化室检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分（一）基本要求1。有医院感染管理小组和职责并开展工作。82。有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度；医务人员知晓。83。科室医院感染监控资料齐全；按要求报告医院感染病例；科室有医院感染情况统计分析。104。布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚

4、。75。严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。非一次性使用的透析器复用按照血液透析器复用操作规范执行。106。遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。107。工作人员操作时注意消毒隔离措施。78。有探视人员的管理制度，并严格执行。5（二） 治疗室、处置室及其他1。无菌物品必须一人一用一灭菌，保存符合要求。血液透析机应定期（每人次）消毒，透析器、管道按产品说明书要求使用。52。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。23。启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。24。碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每

5、周灭菌2次，同时更换消毒剂。25。常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。26。透析液制备及输入过程符合要求，有质量监测。27。透析中出现发热反应的病人，及时报告并采取控制措施。如果是复用血液透析器，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒剂的残余量，建立登记本。28。严格执行手卫生标准。29。 一次性透析器、管路应一次性使用。传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。210。透析用水和透析液的监测：细菌监测每月一次，内毒素检测每季度一次，并有记录，发现问题随时监测。211。复用血液透析器贮存：复用血

6、液透析器经性能检验、符合多次使用的检验标准后，应在指定区域内存放，防止与待复用血液透析器或废弃血液透析器混淆。212。医疗废物管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。废弃血液透析器处理：废弃的血液透析器应毁形登记，并按医用废弃物处置规定处理。10手术室检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分1。有医院感染管理小组和职责并开展工作。82。有医院感染管理制度、消毒隔离制度；医务人员知晓。83。按要求报告医院感染病例；科室医院感染监控资料齐全；104。布局合理，分区明确，符合功能流程。标志清楚。75。严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。医务人员严格遵守消毒隔离制度和无菌

7、技术操作规程。106。遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。107。遵守疾病隔离的有关规定，隔离手术间使用规范。108。手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合医院手术部管理技术规范、医院消毒技术规范要求。10抽查无菌包、内窥镜9。每月定期做好各项内容的细菌培养检测。对灭菌设备必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。高危性医疗用品（进入无菌组织）的灭菌效果及灭菌设备的定期生物检测有原始记录可查。对监测不合格的项目，及时查找原因并报告医院感染控制中心，整改后重新监测。1010。接触病人的用具应一人一用一消毒、灭菌。各类手术器械分为高压蒸汽及低温灭菌处理，高压灭菌的有效期为

8、7天（布类），其它包装材质及低温灭菌有效期按照消毒供应中心管理规范要求，1011。无过期的无菌物品。无菌物品必须存放无菌室。312。接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严格消毒。213。严格执行手卫生标准，洗手方式正确。514。医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。10输血科检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分1。有医院感染管理小组和职责并开展工作。82。有医院感染管理制度、消毒隔离制度。对环境有定期清洁、消毒与隔离等制度。83。布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。74。严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。医务人员严格遵守消毒隔离制度和无菌

9、技术操作规程。105。管理与操作符合医疗机构临床用血管理办法（试行）和全国临床输血技术规范规定的程序。106。遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。107。无菌物品必须一人一用一灭菌，保存符合要求。108。各种血制品保存规范合理。109。过期血制品及试剂处置合理。1010。 碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。211。严格执行手卫生标准，洗手方式正确。512。医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。正确处理合血标本、检验标本和废血。10口腔科检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分1。有医

10、院感染管理小组和职责并开展工作。82。有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度。医务人员知晓。83。按要求报告医院感染病例，科室有医院感染情况统计分析，医院感染相关记录完善。104。布局合理，有器械清洗室和消毒室。分区明确，符合功能流程，标志清楚。75。严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。各种物品清洗消毒方法选择正确。106。个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范107。遵守疾病隔离的有关规定，感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，有医嘱，有标识。108。有探视人员的管理制度，并严格执行。5（二） 治疗室、换药室、注射室、处置室1。凡进入病人口腔的医疗器械必须一人

11、一用一灭菌，保存符合要求。无菌物品无过期。52。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。23。启封抽吸的溶媒（包括麻醉药物）超过24小时不得使用。24。 碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。消毒液需根据不同类型定期进行有效浓度监测并记录，高危器材首选高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌。25。常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，无菌贮槽一经打开，使用时间不得超过24小时。26。27。治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。28。严格执行手卫生标准，洗手方式正确。59

12、。医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。10导管室、介入治疗室检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分（一）基本要求1。有医院感染管理小组和职责并开展工作。82。有医院感染管理制度、消毒隔离制度。医务人员知晓。83。按要求报告医院感染病例，科室有医院感染情况统计分析，医院感染相关记录完善。104。按手术室管理：布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。75。严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。各种物品清洗消毒方法选择正确。106。遵守无菌操作和标准预防的原则个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范107。根据感染性疾病隔离的有关规定，感染病人与非感染病

13、人分开安排，特殊感染病人单独安排。10（二） 心导管室、介入手术室1。无菌物品必须一人一用一灭菌，保存符合要求。52。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。23。启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。24。碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。25。常用无菌敷料缸每天更换并灭菌，无菌贮槽一经打开，使用时间不得超过24小时。26。空气消毒设备定期清洁维护。27。每月对空气、手（外科洗手）、高危器材抽检进行细菌培养。28。高危器材及一次性使用的医疗用品，按消毒管理办法和医疗器械监督管理办法的要求。一次性使用导管不

14、得重复使用。29。非一次性使用的导管用后按要求清洗、去热原，检查后再灭菌（每包内放灭菌指示卡）。传染病人用过的导管不得重复使用。510。严格执行手卫生标准，洗手方式正确，手术医生必须按外科洗手消毒流程洗手消毒。511。医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。10内镜室检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分（一）基本要求1。有医院感染管理小组和职责并开展工作。82。有医院感染管理制度、消毒隔离制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正规培训。83。布局合理，分区明确，诊查区、洗涤消毒区、清洁区分开工作，符合功能流程，标志清楚。74。严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关

15、知识培训。各种物品清洗消毒方法选择正确。105。遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范10（二） 管理要求1。 102。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。23。上、下消化道的内镜分专区处置，不交叉。24。启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。25。碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。使用中消毒剂浓度必须根据消毒剂类型每日监测浓度，有记录可查。科室自配（原液稀释）的消毒剂，配制和更换消毒液者须登记记录并签名。66。27。内镜的消毒、灭菌应按“清洗酶清洗冲洗消毒或灭菌冲洗与干燥”的程序进行，并有计时器计时，按照规定记录

16、。108。每日工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。29。内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂。210。消毒的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。灭菌的内镜（包括附件）应当每月进行生物学监测并做好监测记录。211。搞好室内卫生，保持室内空气流通。212。严格执行手卫生标准，洗手方式正确。513。医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。10消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分（一）基本要求1。有医院感染管理小组和职责并开展工作。负责消毒的人员必须接受正规培训并持证上岗。82。有医院感染管理制度、消毒隔离

17、制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正规培训。83布局合理，分污染区、清洁区和无菌区，符合功能流程，无交叉逆行。74清洗、消毒或灭菌要求：严格执行卫健委的要求，对各种诊疗器械和物品的清洗、消毒或灭菌遵守操作规程。各种记录完善。205。 清洗及时、干净、明亮、无污。器械定期有检查与保养，确保使用安全。106。被特殊的传染病病原体污染的器械，应执行医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范中的规定，单独回收处理。47。灭菌包包装规范。符合医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范要求48。压力蒸汽灭菌和环氧乙烷、等离子体，每锅有工艺监测；灭菌包每包外和灭菌包包内有化学监测指示剂；每月有生物学

18、监测。预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前进行BD试验。经预真空高压蒸气灭菌的人体植入器材，必须等待快速生物检测合格才能从供应室取出，并有记录。59。无菌物品保管：存放、保管、发放无菌物品的区域为无菌区。有效期内使用。410。遵守标准预防的原则，严格做好个人防护。医务人员职业暴露知晓并处置规范1011。严格执行手卫生标准，洗手方式正确。1012。医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。10检验科及实验室检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分（一）基本要求1。有医院感染管理小组和职责，并开展工作。102。有医院感染管理制度、消毒隔离制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正规培训。103。布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。104。严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正