胫骨干骨折合并踝关节损伤的手术疗效分析

1、胫骨干骨折合并踝关节损伤的手术疗效分析【摘要】目的分析胫骨干骨折合并踝关节损伤的发活力制并讨论其手术方法及临床疗效。方法自2022年6月2022年10月间共治疗胫骨干骨折合并踝关节损伤25例，男15例，女10例；年龄2458岁，平均41.2岁。左侧16例，右侧9例。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例，跌伤3例，扭伤2例。新颖闭合骨折21例，开放骨折4例。胫骨干骨折采用带锁髓内钉内固定23例和A外固定架结合有限内固定治疗2例，腓骨骨折采用13管状钢板内固定9例，内踝和后踝骨折均采用螺钉内固定。伤后至手术的时间平均为5.6d(1.5h15d)。结果术后平均随访23个月(836个月

2、)。25例均获骨性愈合，骨愈合时间平均为4.6个月。所有患者均采用Teey和iss系统进展主客观评估，优良率84(2125)，可16(425)。并发症：浅表感染1例，切口缘皮肤坏死2例。本组无深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。结论胫骨干骨折合并踝关节损伤是相对特殊的多发性骨与关节创伤类型，其发活力制是小腿和踝部连续受到致伤因子的作用。早期明确诊断、适宜的手术时机、积极合理治疗(根据骨折类型选择固定方法，减轻术中创伤，完好的复位，稳定的固定)和重视术后康复指导对患者预后至关重要。【关键词】胫骨干骨折；踝关节损伤；外科手术由于现代工业、交通及高层建筑等事业的开展和日常生活节奏的加快，多发性骨

3、与关节损伤(ultipleinjuriesfbneandjint，IBJ)有日益增多的趋势，如浮肘损伤、浮膝损伤等临床较为常见。按IBJ的诊断标准，胫骨干骨折合并踝关节损伤属IBJ的范畴1，为同一肢体骨干骨折并关节骨折，近年来此类创伤逐渐得到认识和重视，Flazny等2搜集188例胫骨骨折病例，其中27例(13.6)合并踝关节损伤。该病致伤机制复杂，容易漏诊、误诊，早期明确诊断和合理治疗显得至关重要。本院自2022年6月2022年10月手术治疗胫骨干骨折合并踝关节损伤25例。现讨论其发活力制、诊治方法及疗效。1临床资料与方法1.1一般资料本组25例，男15例，女10例；年龄2458岁，平均41

4、.2岁。左侧16例，右侧9例。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例，跌伤3例，扭伤2例。新颖闭合骨折21例，按AASIF分类方法：A型5例，B型14例，型2例；开放骨折4例，按Gustil分型：型1例，型1例，A型2例。胫骨骨折部位：上13骨折2例，中13骨折14例，下13骨折9例。合并骨折：腓骨骨折23例，内踝骨折15例，后踝骨折10例。骨折组合情况：胫骨干+内踝骨折1例，胫骨干+腓骨+内踝骨折14例，胫骨干+后踝骨折1例，胫骨干+腓骨+后踝骨折4例，胫骨干+腓骨+内踝+后踝骨折5例。伴有颅脑和或胸部闭合性外伤4例。伤后至手术的时间为1.5h15d，平均5.6d1.2治疗方法

5、合并颅脑、胸部外伤者及时相关科室会诊处理。开放骨折和部分肿胀较轻的新颖闭合性骨折(伤后812h内)急诊手术治疗；对于部分肿胀较重的闭合性骨折那么置于勃朗架上予以跟骨牵引，同时连续3d静脉滴注甲基强的松龙4080g，配合200gL甘露醇250l脱水治疗5d，待部分皮肤出现皱褶和张力性水泡根本消失后限期手术治疗。(1)所有胫骨闭合骨折、Gustil、型开放骨折均应用带锁髓内钉(interlkingintraedullarynail，IIN)内固定，胫骨Gustil型开放骨折应用A外固定架结合有限内固定治疗；(2)腓骨骨折(本组9例)应用13管状钢板内固定；(3)内踝和后踝骨折均采用螺钉内固定。典型

6、病例见图12。1.3术后处理术后常规预防感染并抬高患肢，对于术后肿胀较剧者有选择地再次静脉滴注甲基强的松龙40g连续3d。术后5d逐渐行踝或足趾关节主被动不负重功能锻炼，根据随访X线片所示骨折愈合情况决定负重活动时间。1.4疗效评价踝关节病症与功能评价参照Teeny等3的评分方法和iss评分系统4：优：关节功能评分93分，不痛，步态正常，无肿胀，踝关节活动范围正常；良8792分，轻度疼痛，正常步态，踝关节肿胀；可6586分，正常步态，踝关节中度肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常50的活动范围；差64分，休息或行走时疼痛，跛行，踝关节明显肿胀，活动范围少于正常的50。图1患者，女，50岁，重物砸

7、伤致胫骨干闭合中13骨折(B型)合并腓骨及内踝骨折图1a术前正、侧位X线片图1b.采用IIN结合螺钉内固定治疗图2患者，女，43岁，车祸致胫骨干开放下13骨折(GustilA型)合并腓骨、内踝及后踝骨折图2a术前正、侧位X线片图2b.采用A外固定架结合有限内固定结合13管状钢板及螺钉治疗2结果本组25例均获随访时间836个月，平均23个月。25例均获骨性愈合，骨折临床愈合时间平均为4.6个月(36.5个月)。浅表感染1例，切口缘皮肤坏死2例，经换药处理后愈合。无深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。本组手术疗效：优15例、良6例、可4例、差无，优良率为84，可16转贴于论文联盟.ll.3讨论

8、3.1发活力制3.2临床特点(1)当胫骨干与踝关节骨折均明显移位、小腿和踝部软组织肿胀均较剧烈时，包括膝和踝关节的小腿正侧位片不难诊断，但对踝部隐匿性骨折易造成漏诊，侯志勇等6报道胫骨远端骨折合并踝关节损伤5例，其中4例漏诊后踝骨折。通过对受伤过程的每一个细节进展全面回忆，进而初步推断此类创伤发生的可能性是正确迅速作出诊断的重要前提；(2)本组与Piln骨折相比在骨折线分布上有明显区别，前者胫骨干骨折线未涉及胫骨踝关节面，后者胫骨远侧干骺端骨折线延伸到了踝关节面即胫骨骨折线是造成关节软骨原发性损伤的因素之一(属胫骨远端骨折A分型中的B3型和型7)；(3)胫骨干骨折与踝关节骨折在不同病例有多种组

9、合形式，本组胫骨干骨折合并腓骨及内踝骨折发病率最高(占56)；(4)与单一部位骨折相比增加了手术难度。3.3治疗方法剖析对于IBJ早期合理的固定和主被动综合性功能锻炼可明显进步患者的功能康复程度1。IIN内固定符合部分生物力学要求及生物学固定，能有效稳定骨折端，防止旋转、改变及缩短，胫骨干骨折合并踝关节损伤又不同于胫骨远端骨折，其远端锁钉有充足的固定范围，使得伴有踝部骨折的胫骨干闭合骨折和Gustil、型开放骨折合适应用IIN固定8,同时IIN的操作强调标准和微创910。在GustilA、B、型胫骨干骨折中使用IIN易使部分的感染扩散至髓腔，而外固定架固定便于创口冲洗和换药，有利于软组织修复和

10、创口愈合，合适各类Gustil型骨折的治疗11，本组治疗GustilA型胫骨干下13骨折2例，疗效评定均为可。踝关节是大关节中位置最低、承重最大的关节，其承重力线的改变无法为其他关节代偿，需严格解剖复位12。腓骨短缩将直接导致外踝上移，而由于外侧副韧带(尤其是距腓前、后韧带)的牵拉，造成距骨外翻并外移，将造成胫距总接触面积明显减少，关节所承受的应力集中，容易导致骨关节炎的发生13，本组胫骨干骨折合并腓骨(下段)、内踝及后踝骨折5例和胫骨干A型骨折(螺旋型)合并腓骨(下段)及后踝骨折4例均应用13管状钢板固定腓骨骨折，余14例腓骨骨折(上段或中段)在胫骨干IIN内固定后因对位对线满意未加用13管

11、状钢板固定。组成后踝的骨小梁呈纵向排列，受力后易致骨小梁劈裂，故骨折面常与胫骨纵轴平行14，此有利于前后位或后前位垂直骨折线固定螺钉。对有移位的内踝骨折和骨折块上移2、骨折涉及关节面25的度后踝骨折切开复位螺钉内固定无争议，笔者认为，对胫骨干骨折合并的无移位内踝和或后踝骨折也应常规一期行内固定，以兼顾两个部位骨折手术治疗的统一性和功能康复的协调性。术后尽早进展踝关节不负重下的功能练习可有效预防关节僵硬和促进肿胀消退。【参考文献】1郑晓勇，侯树勋，杨润功，等多发性骨与关节损伤病例回忆分析J中国矫形外科杂志，2022，12：902-9052FlaznyEK,SturerK.Injuryftheup

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