再生障碍性贫血

1、新乡医学院第一(dy)临床学院 内科学教研室 闫轶鹏再生(zishng)障碍性贫血第一页，共四十五页。 王某，女，25岁，时装髦特。以“乏力1月、发热、 出血3天为主诉入院。查体：T39.2 重度贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染,双侧鼻腔有血迹,牙龈出血,注射部位有瘀斑.表浅淋巴结不大.胸骨无压痛，双肺底有少量(sholing)湿罗音,HR126次/分,律齐,未闻及杂音.肝脾肋下未及,双下肢不肿。 病 例 血常规:HGB 60g/l RBC 2.10X1012 /L WBC 0.48X109 /L PLT 18X109 /L GR0.38 LY0.62。 第二页，共四十五页。 ?1 患者可能性的疾病

2、是什么?2 有关病因的病史(bn sh)应追问什么?3 确诊应作什么检查？第三页，共四十五页。 追问病史发现患者由于工作需要、约十天染发一次。入院后经骨髓穿刺确诊为急性重型再生障碍性贫血。即进行抗感染、输血、造血细胞(xbo)因子及大剂量强的松应用。但患者感染难以控制，高热不退、三系细胞(xbo)进行性减少；二十天后，因颅内出血死亡。 此病为何如此险恶? 造成患者得病的原因(yunyn)难道是她的染发吗？患者的死亡是治疗措施失当造成的吗？早期发现能治愈？能预防吗？第四页，共四十五页。概念 病因(bngyn)发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗学习(xux)内容 再生(zishng)障碍

3、性贫血Aplastic anemia第五页，共四十五页。 再生障碍性贫血aplastic anemia AA简称再障，是一组由于化学、物理、生物(shngw)因素及不明原因引起的骨髓造血组织显著减少、造血功能衰竭所引起的贫血，以造血干细胞损伤、外周全血细胞减少特征。临床上贫血、出血、感染三组病症并存.以青少年发病为多，男性多于女性，男女之比约为2.641。 定 义第六页，共四十五页。药物、化学毒物 病毒感染 电离辐射 遗传因素 原因(yunyn)不明病因学第七页，共四十五页。一 、药物与化学物质1、剂量大时均可引起骨髓抑制 化学(huxu)毒物：苯、无机砷 细胞毒药物： 烷化剂 氮芥及其衍生物

4、 抗代谢药 MTX，6MP 抗核分裂药 秋水仙碱 抗生素类抗肿瘤药 丝裂霉素、柔红霉素第八页，共四十五页。2、与剂量无关的药物 抗生素 氯霉素、合霉素 有机砷，磺胺类， 抗癫痫药 苯妥英钠 抗甲状腺药 他巴唑、甲基硫氧嘧啶等 抗风湿药 保泰松、阿司匹林( s p ln)等 镇静药 氯丙嗪 抗组胺药 异丙嗪等 抗结核药 PAS、异烟肼等 抗疟疾药 阿的平、氯喹等 抗糖尿病药 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 抗心律失常药 奎尼丁 杀虫剂 DDT 其他 染发剂、水银、四氯化碳有机溶剂第九页，共四十五页。二、原因不明 三、病毒感染：EBV HIV HBV 微小(wixio)病毒B19 四、免疫性疾病：胸腺瘤 S

5、LE RA五、遗传因素 六 其它：妊娠、PNH、50%第十页，共四十五页。造血(zo xu)干细胞的分化及增殖示意图第十一页，共四十五页。红细胞发育(fy)模式图 多能造血干细胞红系祖细胞原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞成熟(chngsh)红细胞5 天 左 右第十二页，共四十五页。中性(zhngxng)粒细胞(N) EPO：红细胞生成素GM-CSF：粒-巨细胞集落刺激(cj)因子第十三页，共四十五页。造血(zo xu)干细胞受损免疫机制异常 造血微环境异常发病(f bng)机制 种子(zhng zi)学说虫子学说土壤学说第十四页，共四十五页。造血干细胞受损种子(zhng zi

6、)学说1 CD34+细胞较正常人低2 CD34+细胞减少的程度与病情的严重性呈正相关3 再障患者的干细胞 在长期骨髓培养体系的正常基质上不能增殖或增殖能力显著(xinzh)降低.CD34+细胞(xbo)即骨髓造血干细胞(xbo)雄激素刺激骨髓造血骨髓移植治疗对策第十五页，共四十五页。异常免疫(miny)反响损伤干细胞 虫子学说局部患者(hunzh)的胸腺T淋巴细胞对红系和粒系细胞 的生长有抑制作用.抗T 细胞的单克隆抗体预先去除病人骨髓中的T 细胞后再作培养,那么BFU-E和CFU-C的集落增多.治疗(zhlio)对策免疫抑制剂抗胸腺细胞球蛋白ATG抗淋巴细胞球蛋白ALG大剂量的强的松存在局部

7、异常T淋巴细胞第十六页，共四十五页。造血微环境支持功能(gngnng)缺陷 土壤学说 再障患者基质细胞分泌造血(zo xu)因子的能力与正常人不同.G-CSF GM-CSF 降低. 有人证实局部再障患者行骨髓移植治疗时,仅用骨髓基质细胞及其幼稚细胞 可以使患者的骨髓恢复正常.G-CSF GM-CSF EPO应用(yngyng).654-2莨菪碱治疗 EPO：红细胞生成素GM-CSF：粒-巨细胞集落刺激因子第十七页，共四十五页。病理(bngl) 红骨髓减少，黄骨髓脂肪组织(zzh)增多，淋巴组织(zzh)萎缩。再障骨髓( su)病理片正常骨髓病理片第十八页，共四十五页。分型再障重型再障（）非重型

8、再障（）第十九页，共四十五页。临床表现第二十页，共四十五页。 造血干细胞受损 RBC PLT WBC 贫血、出血(ch xi)和感染 三低一高加三无 临床表现三低: RBC WBC PLT 一高: LY 三无(sn w): 无胸骨压痛、无淋巴结肿 大、 无肝脾肿大第二十一页，共四十五页。重型(zhngxng)再障常以严重的感染和出血起病，贫血进行性加重，病情凶险，起病急、病症(zhngzhung)重、常于数月内死亡。第二十二页，共四十五页。常以面色苍白、乏力、头晕等贫血病症起病，感染和出血病症出现较晚，程度较轻，且易控制。慢性再障起病缓，进展慢，病症轻，病程长，可带病生存多年，经恰当治疗病情可

9、缓解甚至治愈。可因劳累、感染、接触有害物质等而使病情急剧(jj)加重。非重型(zhngxng)再障第二十三页，共四十五页。全血细胞减少淋巴细胞比例相对增高(znggo)网织红细胞计数明显减少红细胞大小、形态多正常。某些病例早期三系减少可不同步重型再障三系细胞极度减少实验室检查(jinch)血象(xuxing)第二十四页，共四十五页。骨髓( su)象 骨髓( su)有核细胞增生低下或活泼粒、红两系减少或正常巨核细胞明显减少脂肪滴和非造血细胞增多不如重型再障明显NAP活性增强骨髓活检 造血组织减少，脂肪组织增多非重型(zhngxng)再障第二十五页，共四十五页。正常(zhngchng)增生(zng

10、shng)减低增生(zngshng)极度减低第二十六页，共四十五页。肉眼观骨髓小粒减少，脂肪滴增多(zn du)镜下有核细胞增生重度低下粒系、红系、巨核细胞明显减少淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、组嗜碱细胞比例明显增多重型(zhngxng)再障骨髓( su)象 第二十七页，共四十五页。全血细胞减少网织细胞绝对值降低一般无脾肿大排除(pich)其它引起全血细胞减少的疾病诊断(zhndun)标准非重型(zhngxng)再障一般抗贫血药物治疗无效屡次多部位骨髓检查至少有一处骨髓有核细胞增生低下或重度低下第二十八页，共四十五页。重型(zhngxng)再障临床上有较严重的出血、感染病症血象网织红细胞计数0.

11、01绝对值15109/L中性粒细胞绝对值0.5109/L血小板20109/L骨髓象有核细胞增生极度(jd)低下造血细胞明显减少非造血细胞70%诊断(zhndun)标准第二十九页，共四十五页。阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓( su)增生异常综合征恶性组织细胞增生症鉴别(jinbi)诊断第三十页，共四十五页。阵发性睡眠(shumin)性血红蛋白尿AAPNH临床贫血、出血、感染贫血、黄疸、血红蛋白尿网织红细胞计数降低升高红细胞胆碱脂酶活性正常降低中性粒细胞碱性磷酸酶升高降低尿含铁血黄素试验阴性阳性酸溶血试验及蛇毒溶血试验阴性阳性红细胞膜分化抗原群CD56（+）CD59（-）CD56（-）CD59（+）第

12、三十一页，共四十五页。骨髓( su)增生异常综合征AAMDS疾病性质干细胞异质性疾病 干细胞克隆性疾病血象无幼红幼粒细胞有幼红幼粒细胞骨髓增生度多数增生低下多数增生活跃病态造血不明显累及粒、红、巨三系组化染色ALP活性增强ALP活性减弱骨髓活检造血组织减少，脂肪组织增多造血组织正常，但病态造血更明显染色体正常多异常干细胞培养集丛、集落均减少集丛增多，集落减少第三十二页，共四十五页。恶性( xng)组织细胞病急性再障恶性组织细胞病起病高热、出血，多数可找到感染灶高热起病，查不到感染灶浸润症状无有，且较突出多脏器损害无有，且较明显血象血细胞同步减少血细胞减少不同步骨髓正常网状细胞增多异常网状细胞增

13、多ALP 活性增强活性减弱第三十三页，共四十五页。保护干细胞支持(zhch)及对症治疗刺激造血干细胞增殖 造血干细胞移植 免疫抑制剂 改善造血微环境其它 治疗(zhlio)第三十四页，共四十五页。雄性激素 雄激素作用的靶细胞为造血干细胞，可促进造血干细胞的增殖与分化(fnhu)。常用制剂有司坦唑醇康力龙、达那唑、丙酸睾丸酮、长效睾丸酮、去氢甲基睾丸酮等。雄性激素作用缓慢，有效者2-3个月网织红细胞开始上升，随后红细胞及血红蛋白逐渐上升，血红蛋白达正常后再维持2-3年。造血刺激因子 严格的讲再障并非造血因子缺乏所至，但目前应用的制剂有G-CSF、GM-CSF、EPO等，主要用于重型再障，是必要的

14、支持治疗手段之一。 刺激造血(zo xu)干细胞增殖第三十五页，共四十五页。免疫(miny)抑制剂 约60%-70%的再障患者存在细胞免疫功能异常，尤其是重型患者，故常用免疫抑制剂治疗重型再障，目前常用的制剂为环孢菌素A，5-10mg/kgd，口服，疗程3个月以上，其疗效可达30%。其原理为通过阻断TS细胞的IL-2受体来抑制其释放造血负向调控因子，到达(d do)刺激骨髓造血的目的。其它常用制剂有抗胸腺细胞球蛋白ATG及抗淋巴细胞球蛋白ALG、大剂量甲基强的松龙、环磷酰胺、大剂量人体丙种球蛋白等。第三十六页，共四十五页。骨髓移植Bone Marrow Transfusion) 骨髓移植 B

15、MT ) 也叫造血干细胞移植(yzh) 就是将供者的造血干细胞植入受者的体内，使其造血功能和免疫功能得以恢复。异基因(jyn)干细胞移植骨髓干细胞移植外周血干细胞移植脐血肝细胞移植第三十七页，共四十五页。骨髓移植病房(bngfng)一角第三十八页，共四十五页。国际标准(u j bio zhn)骨髓移植病房第三十九页，共四十五页。先进(xinjn)的现代化监控系统第四十页，共四十五页。预后(yhu) 再障患者的预后，与其骨髓造血细胞衰竭(shuiji)的程度有关，病情越轻，治疗效果越好。急性再障约半数以上于一年内死亡，死亡原因多为颅内出血或严重感染。而慢性再障经治疗有效率可达80%以上。故确诊再障后应积极地治疗，尽可能地减少干细胞的损伤，以到达最正确效果。 第四十一页，共四十五页。预防(yfng) 目前在我国，诱发再障的主要原因仍然是药物滥用和职业性接触有害物质，近些年由于生活杀虫剂的普及，其在再障发病中的作用不容无视，作好(zu ho)卫生宣教、加强劳动防护、严禁药物滥用仍是预防再障发病的重要环节。第四十二页，共四十五页。小结(xioji)summaryAA病因(bngyn)发病(f bng)机制临床表现三种学说对策贫血、出血和感染思考题：病人出现贫血、出血和感染及血常规“三少一多就一定是再障吗？第四十三页，共四十五页。Than