2022年医学专题-CKD高血压的控制剖析

1、慢性肾脏病的血压(xuy)控制北京协和医院肾内科 高瑞通第一页，共五十四页。慢性(mn xng)肾脏病（CKD）定义无论何种原因，只要存在(cnzi)肾损伤，或肾功能下降，且持续时间3月第二页，共五十四页。CKD分期(fn q)方法的建议（美国KDOQI）分 期 特 征 GRF水平（ml/min） 0 CKD危险增加(zngji) 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GRF正常 90 2 GRF 轻度降低 6089 3 GRF 中度降低 3059 4 GRF 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15第三页，共五十四页。CKD病人(bngrn)高血压的评估 评估内容包括：高血压的原因C

2、KD的严重程度(chngd)并发症肾功能恶化的危险因素心血管疾病情况及其危险因素患者的生活习惯和对治疗的顺应性对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查 第四页，共五十四页。CKD的目标(mbio)血压多个指南建议：对糖尿病肾病(shn bn)：血压1.0g/d，血压控制在125/75mmHg以下如蛋白尿在0.251.0g/d，建议控制在130/80mmHg以下第五页，共五十四页。肾移植患者的目标(mbio)血压无长期的关于目标血压(xuy)的RCT研究推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳第六页，共五十四页。肾动脉狭窄的目标(mbio)血压目标血压也缺乏循证医学的证据假定目标

3、血压130/80mmHg此目标血压是能确实会改变肾灌注(gunzh)，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了第七页，共五十四页。CKD高血压的治疗(zhlio) 关于生活习惯改变(gibin)和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药第八页，共五十四页。关于(guny)生活习惯改变生活习惯改变包括(boku)饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、脂肪酸第九页，共五十四页。关于(guny)生活习惯改变每天钠的摄入应小于23g。对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。对不同(b tn)阶段CKD病人，应进行其他方面的饮

4、食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等） 第十页，共五十四页。关于(guny)病人的顺应性一般推荐每日单次给药的药物进行治疗药物服药次数少可增加(zngji)病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定第十一页，共五十四页。CKD高血压的治疗(zhlio) 关于(guny)生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药与早期用药第十二页，共五十四页。治疗(zhlio)CKD高血压的首选药物 所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。不同病因的CKD可能需要不同的降压药物。即能降压又能降低(jingd)CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物 第十三页，共五十四页

5、。糖尿病肾病高血压的首选(shu xun)药物ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化( hu)上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代 第十四页，共五十四页。非糖尿病CKD高血压的首选(shu xun)药物对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或ARB 目前缺乏关于ARB在延缓(ynhun)肾功能恶化上的作用的大规模RCT第十五页，共五十四页。RAS调控药物的使用(shyng)剂量大多数研究中，使用ACE抑制剂和ARB治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到

6、大量剂量从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官(qgun)保护的最好效果 第十六页，共五十四页。肾移植后高血压的首选(shu xun)药物大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选(shu xun)药物二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关 第十七页，共五十四页。肾移植后高血压的首选(shu xun)药物ACE抑制剂或 ARB可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显(mngxin)增高受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病利尿

7、剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处第十八页，共五十四页。肾移植后高血压的首选(shu xun)药物对于肾移植后高血压患者，哪种降压(jin y)药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无足够的证据 第十九页，共五十四页。肾动脉狭窄(xizhi)患者高血压的首选药物关于肾动脉狭窄(xizhi)患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果 第二十页，共五十四页。肾动脉狭窄(xizhi)患者高血压的首选药物ACE抑制剂与ARB类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过(chog

8、u)正常，升高超过(chogu)基线值的30%，应停药RAS调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄第二十一页，共五十四页。肾动脉狭窄患者高血压的首选(shu xun)药物单侧肾动脉狭窄病人(bngrn)用ACE抑制剂治疗生存率高第二十二页，共五十四页。肾动脉狭窄患者(hunzh)降压药物的选择如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药如不能使用RAS调控药物，可选择受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物 在高度的双侧肾动脉狭窄病人(bngrn)，因为扩张入球小动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益第二十三页，共五十四页。肾动脉狭窄患者降压

9、(jin y)药物的选择事实上，由于(yuy)担心RAS调控药物的肾功能损害，CCB类药物往往是控制血压的首选药物 第二十四页，共五十四页。CKD高血压的治疗(zhlio) 关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗(zhlio)CKD高血压的首选药物 联合用药与早期用药第二十五页，共五十四页。联合(linh)用药为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中联合用药在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配(dpi)。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量第二十六页，共五十四页。联合(linh)用药对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人单用一种药物可能难以达到目

10、标血压,可以一开始就联合用药。 大多数CKD病人在GFR 30 mL/min的病人，可选择首选(shu xun)药物加利尿剂（噻嗪类）双氢克尿噻常用剂量为12.5mg/d，如有必要可加至50-100mg/d 第三十二页，共五十四页。速尿所有CKD均可使用半衰期短，为降低血压需要多次给药。起始(q sh)剂量 40-80 mg /天，每周可增加25-50%，最大有效用量160-200mg单次应用，剂量再加大疗效不明显无效 第三十三页，共五十四页。保钾利尿剂可引起CKD血钾升高，在GFR 30 mL/min、或接受ACE抑制剂、ARB的病人应谨慎。醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应用。目

11、前并无CKD中该类药物的临床研究，所以一般(ybn)在CKD中使用的证据尚不足，不单独作为降压药使用 第三十四页，共五十四页。利尿剂的CKD和CVD适应(shyng)征利尿剂 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他治疗ECF容量负荷过重 噻嗪类利尿剂 降低致死性CHD风险 治疗高钾血症 降低非致死性心梗风险 治疗高钙血症 降低CHD、冠脉重建、 治疗骨质疏松 心绞痛、中风、心衰 及周围动脉疾病等综合(zngh) CVD终点发生率 治疗心力衰竭 襻利尿剂 治疗心力衰竭 治疗高钾血症 保钾利尿剂 治疗低钾血症第三十五页，共五十四页。ACEI/ARBSCr30%应用GFR37*1-2*10-1

12、1*Liver-kidney/feces-urineBenazepril、benazeprilat肾功能正常时 肝排泄12，CRF时可增加Enalapril依那普利55-75none40*3-4*11*Liver-kidney/feces-urine（肾占94）Enalapril、enalaprilat无代谢产物血透可清除Fosinopril福辛普利36none25-29*3*12*Liver-kidney/feces-urine(50%vs50%)CRF时肝代替清除，无需减量Losartan氯沙坦80extensive332-4*（活性成分E3174）4-6*Liver-kidney/fec

13、es-urine(65%vs35%,E3174为50)CRF无需调整剂量Valsartan缬沙坦80extensive10-35(受食物影响大)2-46Liver-kidney/feces-urine(80%vs14%)*活性成分(chng fn) 第四十页，共五十四页。钙拮抗剂无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病的蛋白尿，因此可以和RAS调控药物联合使用。CCB与ACE抑制剂或ARB合用时是安全的，长期使用并无对靶器官(qgun)的损害 第四十一页，共五十四页。钙拮抗剂的CKD和CVD适应(shyng)征_降压药物 除降压以外的其他适

14、应征 CKD CVD 其他_ 二氢吡啶类 治疗心绞痛 治疗雷诺现象 治疗因舒张功能 治疗偏头痛 不全所致的充血性 治疗食道痉挛(jn lun) 心力衰竭 非二氢吡啶类 降低尿蛋白 治疗阵发性室上速 治疗偏头痛（如硫氮卓酮, 治疗房速和房颤 治疗食道痉挛 维拉帕米） 治疗心绞痛 治疗因舒张功能不 全导致的心力衰竭第四十二页，共五十四页。钙拮抗剂仅拮抗(ji kn)L型钙通道 二苯基烷基胺：维拉帕米二氢吡啶类：氨氯地平非洛地平硝苯地平尼群地平 苯二氮卓类：地尔硫卓第四十三页，共五十四页。制剂(zhj)类型硝苯地平舌下含服无药理学作用，不通过颊粘膜吸收，最快的吸收途径是“bite and swall

15、ow”。GITS:双层膜包被(bo bi)的半透膜，上层为硝苯地平，下层为渗透压成分，通过渗透压作用。释放缓慢，吸收缓慢第四十四页，共五十四页。药理学首剂常用剂量（mg）最大剂量（mg）最大降压作用时间（hr）持续降压作用时间（hr）Diltiazem硫尔地卓6060-120tid/qid4802-38Dihydropyridine二氢吡啶类Amlodipine氨氯地平55-10qd10-24Felodipine非洛地平55-10qd202-524Nifedipine硝苯地平1010-30tid/qid1201-28Nifedipine GITS3030-90qd1204-624dipheny

16、lalkylamine二苯烷胺类剂Verapamil维拉帕米8080-120tid4802-38VerapamilSR120240-480qd480-24tetralinemibefradil5050-100qd1002-417-25第四十五页，共五十四页。药代学血峰值hr清除t1/2hr代谢/排泄Diltiazem硫尔地卓(tablet)2-34-6Liver/feces-urine(96vs4%)Amlodipine氨氯地平 6-12h30-50Liver(基本完全代谢为无活性产物)/urine（CRF不调整剂量）Felodipine（ER）非洛地平2.5-5h11-16Liver(基本完

17、全代谢为无活性产物)/urine（CRF不调整剂量）Nifedipine硝苯地平 30min2Liver(基本完全代谢为无活性产物)/urine（CRF不调整剂量）Nifedipine GITS(gastrointestinal therapeutic system)6h-(血浆浓度平台持续24小时)Liver/urine（CRF不调整剂量）Nisoldipine（ER）6-12h7-12Liver/feces-urine（CRF不调整剂量）Verapamil维拉帕米1-2h4-12Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不调整剂量）Ver

18、apamilSR pellet7-9h12Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不调整剂量）mibefradil1-2h17-25Liver(基本完全97代谢为20%活性产物)/feces-urine(75%vs25%)（CRF不调整剂量）第四十六页，共五十四页。-肾上腺能阻断剂的CKD和CVD适应(shyng)征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他_ 选择性-受体阻断剂 治疗充血性心力衰竭 高钾血症的患者 (比索洛尔，美托洛尔 考虑应用(yngyng) 琥珀酸盐） 和联合阻断剂 治疗充血性心力衰竭 （卡维地洛） 所有-

19、受体阻断剂 对于有心梗或心绞痛 治疗偏头痛 史的患者降低心血管事件 治疗青光眼 治疗心绞痛 治疗甲亢 治疗房速和房颤 治疗原发性震颤_第四十七页，共五十四页。其他降压(jin y)药物的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外(ywi)的其他适应征 CKD CVD 其他 外周-肾上腺能阻断剂 不推荐应用 治疗良性 （ALLHAT中 前列腺 不良预后的 增生 风险增加） 中枢-肾上腺能阻断剂 第四十八页，共五十四页。其他降压药物(yow)的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他直接(zhji)血管扩张剂 治疗雷诺现象醛固酮拮抗剂 心梗后伴有LV（eplerenone） 收缩功能障碍 及有心力衰竭 症状者第四十九页，共五十四页。北京降压(