2022年医学专题-CBP在ICU危重病中的应用

1、CBP在危重病中的应用(yngyng)及进展南通市妇幼保健院ICU 张 海 波第一页，共一百一十七页。1金宝(jn bo)PRISMA第二页，共一百一十七页。2“非典”成就(chngji)了ICU哈尔滨医科大二附院：2006年4月中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委组成联合调查组，严肃查处了哈尔滨医科大学附属第二医院在治疗患者翁某中发生的违纪违法问题。患者翁某，男，75岁，哈尔滨市(h r bn sh)离休干部。因患恶性淋巴肿瘤，于2005年5月16日入住哈医大二院干部病房，后因并发肺部感染、呼吸衰竭，6月1日转入心外科重症监护室（以下简称心外科ICU）治疗，最终因多脏器功能衰竭，于8月6日

2、死亡。住院82天，医院共收取医疗费用138.9万元。 “天价医疗费用”550万？ “成就了” CBP第三页，共一百一十七页。3血液净化治疗包括了诸如连续或间断血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等多种方法。虽然其中部分方法已经在临床应用多年，但理论和方法学的发展，赋予了这些方法对危重病治疗的新生命。对于体内某些(mu xi)特异性致病物质、炎症因子的清除作用受到了众多学者的关注。越来越多的研究，正在阐明血液净化的作用机制和对病人预后的确实影响：大多数学者已认可连续性血液净化稳定机体的内环境、改善器官或细胞发挥功能的环境的作用。第四页，共一百一十七页。4CBP命名(mng mng

3、)CRRTCBP第五页，共一百一十七页。5从20世纪80 年代到21世纪初，国际上对CRRT的关注和研究，主要指向急性肾衰。由于急性肾衰的预后与其原发病因及病情的严重程度(chngd)密切相关，而CRRT治疗本身不可能影响原发病因，有关 IHD与CRRT在急性肾衰救治中疗效的比较迄今仍无“循证医学” 的结论。不过凡具有CRRT临床应用经验的医生，在其临床实践中自然会偏爱CRRT。 在另方面，由于CRRT具有良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能在多脏器功能衰竭治疗中受到青睐，越来越成为ICU工作中重要的治疗手段。第六页，共一百一十七页。6连续性肾脏(shnzng)替代治疗（CRR

4、T）1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议在美国加利福尼亚圣地亚哥举行。会议就CRRT的定义、分类和命名达成了一致意见。CRRT ( Continuous renal replacement therapy ) ，是指采用(ciyng)每天24小时或接近24小时的一种连续性的血液净化治疗以替代受损的肾脏功能的净化方式。“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and app

5、lied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996第七页，共一百一十七页。71998年：意大利 的危重(wi zhng)肾脏病会议1998年以后在意大利 举行的第一届国际危重肾脏病(Critical care nephrology)学术会议就反映了这一趋势，在命题上更多地考

6、虑到“重危救治”(critical care)。尽管如此，在概念(ginin)上仍属于肾脏病的工作范围。第八页，共一百一十七页。8CRRT在命名上存在缺陷，在一 定程度上使人们误解这是一类单纯改善(替代)肾功能衰竭的治疗措施；其实这一作用范围是 全身性的(多器官性的)，已从简单的肾替代扩展到，包括非肾脏疾病的常见急、危重病抢救。如急性胰腺炎、SIRS ARDS、MODS等。 有鉴于此，南京军区总医院黎磊石、季大玺等在2000年首次提出将这一类技术更名(n mn)为“连续性血液净化(CBP)，更强调了“连续性”及“清除”(净化)的重要性。在国际上(CRonco 等(2002)也提出采用多器官功能

7、支持治疗(Multiple organ support therapy，MOST)词， 其用意有相同之处。当然，新技术仍在发展中，在积累了更多的认识以后，也许还会有更确切 的命名产生。连续性血液净化（Continuous blood purification,CBP ）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 连续性血液(xuy)净化（CBP ）第九页，共一百一十七页。9CBP 发展史第十页，共一百一十七页。10CRRT的历史(lsh)11950s - CRRT 概念提出1960s - Scribner 为治疗急性肾衰竭 (ARF) 提出 CAVHD方案1977 - Kramer 等

8、提出CAVH（HF）是CBP治疗的开端和重要的进展，使治疗严重ARF而不用特殊设备。CAVH是利用人体动静脉之间的压力差做为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质。尽管(jn gun)有很好的容量超滤控制，但是尿素排除不超过 15L/24hr。由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充分。第十一页，共一百一十七页。CRRT的历史(lsh)21980 - Paganini 提出 SCUF方案1982 美国 FDA 认可CAVH治疗 ICU 病人(bngrn)1984 - Geronemus and Schneider

9、 再度建议 CAVHD方案第十二页，共一百一十七页。12CRRT 的历史(lsh)3(从A-V到用泵循环 )1987 - Uldall 提出 CVVHD 方案用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器 凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终 止，或超滤率减少使治疗失败。CRRT时间拉长，更易被ICU患者所接受(jishu)，成为一种标准的治疗方式。1990s - 动静脉采血治疗 过渡至 静静脉采血治疗。近来双腔静脉导管和新一代为连续治疗血泵的出现，使CAVH应用减少，更喜欢应用CVVH 或 CVVHDF。用后稀释法行CVVH，尿素清除率可达36L/d，用前稀释法时，置换量可增加到

10、4856L/d，肝素应用量明显减少。1995 - R. Mehta, UCSD, 在美国San Diego (圣地亚哥), 主持第一届 CRRT 国际会议第十三页，共一百一十七页。 高容量血液滤过（HVHF） 根据目前临床施行的HF，通常平均超滤率1-2L/hr， 如果持续进行V-V血液滤过，每天 60L （2.5L/h） ， 则称为高容量血液滤过（HVHF）。近来研究发现,在持续HF时增加容量超滤是有益(yuy)的， 实验研究表明：HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定 性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介质随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中6L/h

11、r比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。第十四页，共一百一十七页。14高容量血液滤过（HVHF）能够有效纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发(yn f)的各种紊乱，改善脏器功能。（1）Van Bomme发现置换液12L/d，病人血浆细胞因子水平、血流动力学和血气无变化。而 HVHF60 L/d可明显减低血浆细胞因子（2）丁峰用HVHF治疗(zhlio)13例ARDS得到同样结果（3）谢红浪 等证实HVHF有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。第十五页，共一百一十七页。15HVHF优点(yudin) 血液动力学稳定 清除炎症介质(jizh) 稳定机体内环境第十六页，共一百一十七页。1

12、6内容提要(ni rn t yo)CBP治疗目的及常用方式(fngsh)CBP原理及技术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望第十七页，共一百一十七页。17内容提要(ni rn t yo)CBP治疗目的及常用方式(fngsh)CBP原理及技术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望第十八页，共一百一十七页。18CBP治疗(zhlio)目的 CBP主要治疗目的是为了清除血液有害物质，调节(tioji)机体酸碱、水电解质的平衡。第十九页，共一百一十七页。19CBP治疗(zhlio)的特点(1)1. 血流动力学相对稳定高效率“利尿”治疗IHD0.35ml/m

13、/Kg低血压发生率增加，0.6时60%病人出现(chxin)低血压，易加重肾损害和 延长恢复时间。CRRT安全性好，适用于血流动力学不稳定者：CRRT连续、缓慢使水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移，从而避免发生低血容量2. 溶质清除率高IHD的BUN清除率：200-250 ml/min每天2-4小时内完成每周累积计算只有14-28小时CRRT溶质清除率 = 24小时超滤液量CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min每天24小时，每周188小时每周总清除能力超过IHDCVVH 对分子量25000效佳CVVHD对小分子溶质清除好第二十页，共一百一十七页。20CBP治疗(zhlio)的特点(2

14、)3 纠正酸碱平衡(pnghng)紊乱危重病人的酸碱平衡紊乱取决于病人的肾、肺、肝功能和分解状态。在CBP时治疗方式，置换液和透析液成分是重要因素。对严重代谢性酸中毒，24小时不宜将pH纠正至7.25以上。4 营养支持急性肾功能衰竭的病人每天由糖和脂肪提供的热量至少每天30-35kcal/Kg/d。氨基酸，CBP不仅为营养支持提供空间，同时为控制代谢产物的水平、代谢性酸中度和血磷提供技术保障 IHD对氮质血症和容量平衡控制差第二十一页，共一百一十七页。21CBP治疗(zhlio)的特点(3)5、清除炎症(ynzhng)介质，从而改善重症患者的预后。第二十二页，共一百一十七页。22CBP治疗(z

15、hlio)常用方式血液透析血液滤过血液透析滤过血浆(xujing)置换血液灌流全血/血浆特殊免疫吸附生物性人工肝？腹透第二十三页，共一百一十七页。23常用CRRT方式(fngsh) 介绍SCU/SCUF 缓慢连续(linx)超滤Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltra

16、tion第二十四页，共一百一十七页。 CRRT名称(mngchng)中英文对照第二十五页，共一百一十七页。25内容提要(ni rn t yo)CBP治疗(zhlio)目的及常用方式CBP原理及技术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望第二十六页，共一百一十七页。262.1 原 理第二十七页，共一百一十七页。27 弥散清除物质主要方式有三种： 对流 吸附 血透以弥散为主 （小分子物质）血滤以对流及部分吸附清除为主 （中分子物质）吸附吸附为主要清除方式 （蛋白结合率高的毒素(d s)、自身抗体） 第二十八页，共一百一十七页。28 白蛋白 Albumin (55,000 - 6

17、0,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份

18、子”“中份子”“大份子”份子(fn zi)量 Molecular Weight第二十九页，共一百一十七页。能透过(tu u)透析器的常见物质 代谢(dixi)产物：BUN （尿素氮） Cr （肌酐） UA（尿酸） 电解质：Na+ K+ CL- Ca2+ P3+ Glucose 细菌内毒素第三十页，共一百一十七页。30不能透过(tu u)透析器的物质 RBC， WBC ，PLT ，蛋白质 ，细菌(xjn) ，病毒等第三十一页，共一百一十七页。31CRRT治疗时各种( zhn)溶质的清除机制第三十二页，共一百一十七页。32分子/ 溶质(rngzh)转运机理1：弥散弥散（分子扩散或扩散）：溶质从高浓

19、度处向低浓度处的运动。 影响因素： 一：溶质分子量和溶质的分子体积 二：半透膜两侧溶液浓度差（溶质浓度，分子体积） 三：半透膜表面积 四：半透膜的通透性、阻力(zl)： 半透膜厚度、孔径、 膜孔数第三十三页，共一百一十七页。33溶质(rngzh)移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散(kusn)/弥散作用第三十四页，共一百一十七页。血液(xuy)透析透析液出口透析液进入血液进入血液出口废弃从病人 来回病人高溶质浓度低溶质浓度第三十五页，共一百一十七页。 IHD的特点(tdin)迅速清除水和溶质 (BUN, Cr.)缺点(qudin)：容易引起血流动力学紊乱造成新的缺血性肾损伤低

20、血压、低血容量对危重病患者有致命的危险性第三十六页，共一百一十七页。36危重病人床边血液(xuy)透析 随着透析治疗技术的发展，各种原因引起的肾功能衰竭应用血液透析治疗日益广泛。但在临床工作中，危重病人运送十分不方便，甚至是不宜搬动的，针对这种情况，为了提高多脏器衰竭的危重病人的抢救成功率，应该(ynggi)开展危重病人的床边血液透治疗。第三十七页，共一百一十七页。37(一) 方 式1、 床边常规血液(xuy)透析(HD)特点：具有高效的溶质清除率，短时间调节水、电解质、酸碱平衡。但容易出现失衡综合征，内环境波动大，影响血流动力学平稳。第三十八页，共一百一十七页。382、床边缓慢(hunmn)

21、连续性血液透析（SCHD）特点： 对血流动力学影响小，血浆渗透压变化小，患者易耐受。 对溶质清除、电解质和酸碱平衡效果好。 液体清除效果好，更适合(shh)于外科术后，肺水肿或ARDS患者。第三十九页，共一百一十七页。39 通过有效超滤，清除第三间隙水分，使患者接受胃肠外营养和静脉应用血管活性药物。 技术操作简单，不依赖CRRT机，不需要专职训练护士(h shi)进行操作。第四十页，共一百一十七页。40 (二) 方法 1、透析设备的选择： 一定要以简易、方便、可靠为原则。 一定要能够流动，不要靠搬动，把透析机安装在小推车上，运送过程中要小心。 选用(xunyng)简易的水处理机与透析机，用简单

22、驳接方法，配套成流动式透析装置。 第四十一页，共一百一十七页。41 （三） 要点(yodin) 急慢性肾功能衰竭及药物中毒患者往往发病急，病情危重，在抢救时常会应用多种仪器监护或维持生命体征，一般情况下，不宜搬动。 第四十二页，共一百一十七页。42 床边血液透析治疗，是抢救危重病人合并多脏器损害的一种有效治疗新方法，它虽然给医护人员增加了搬机的麻烦(m fan)，但提高了危重病人抢救成功率，在不具备CRRT机器的各级医院有望推广第四十三页，共一百一十七页。43分子/ 溶质(rngzh)转运机理 2：对流对流(duli)（超滤，对流转运） 液体在压力梯度下，透过半透膜的运动。即利用超滤清除比较大

23、量的液体，結果，对流作用产生并同时清除溶质(以中、大份子清除较明显) 第四十四页，共一百一十七页。44溶質隨水流(shuli)移動, “溶劑拖移”对流作用(zuyng)清除溶质第四十五页，共一百一十七页。血液进入血液出口废弃从病人來回病人高压低压置換液血液(xuy)滤过第四十六页，共一百一十七页。CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治疗选项连续静脉(jngmi)-静脉血液滤过血液(xuy)流入血液(xuy)回输 置换液 废液Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEff

24、luentPRISMA第四十七页，共一百一十七页。47血液(xuy)透析滤过 Hemodiafiltration结合(jih)了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) 滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注 第四十八页，共一百一十七页。置換液透析液血液進入血液出口废弃从病人來回病人高压低压高溶质浓度低溶质浓度血液(xuy)透析滤过第四十九页，共一百一十七页。CVVHDF首要治疗目标(mbio):利用扩散和对流作用清除溶质安全地管理液体容量结合 CVVH 和 CVVHD 治疗超滤率范围 12-20l/24hr需要 透析液 (也可以作为间接加溫的手段)需要 置換液血流速 = 10

25、0-180 ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min第五十页，共一百一十七页。CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 连续静脉(jngmi)-静脉血液透析滤过 血液(xuy)回輸 透析液废液血液(xuy)流入置換液 Therapy Options治疗选项第五十一页，共一百一十七页。51分子/ 溶质(rngzh)转运机理3：吸附第五十二页，共一百一十七页。52吸附(xf)作用 Adsorption有些(yuxi)膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜

26、的深层 份子粘附(zhn f)在膜的表面或深层第五十三页，共一百一十七页。53血液(xuy)灌流(HP) 血液灌流是一种(y zhn)吸附型的解毒装置，将患者的血液引入体外并经过血液灌流器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化的一种(y zhn)治疗方法。第五十四页，共一百一十七页。54 血液(xuy)灌流（HP）原理 炭肾（吸附）第五十五页，共一百一十七页。551、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物。2、与透析序贯使用，增加疗效。3、肝昏迷:HP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的

27、比例.4、DNA免疫吸附柱可特异性清除(qngch)体内自身抗体5、治疗甲状腺危象:6、流行性出血热血液(xuy)灌流临床应用第五十六页，共一百一十七页。561、药物或毒物中毒 药物或毒物可分为水溶性和脂溶性或蛋白结合两大类。水溶性药物或毒物中毒，如甲醇、水杨酸等，血透治疗效果好。脂溶性或蛋白结合的药物或毒物中毒，血液(xuy)灌流效果好。第五十七页，共一百一十七页。57下列情况不宜应用HP治疗：（1）作用迅速的药物，如氰化物；（2）药物代谢清除率超过血液灌注清除率；（3）能被血液透析清除(qngch)，且同时产生酸中毒的 药物;（4）药物的作用是不可逆的（5）分布容积大的药物第五十八页，共一

28、百一十七页。58 HP治疗药物或毒物中毒之疗效评价 患者苏醒并不说明已经脱离危险，因为数小时后毒物可通过(tnggu)肠道、组织间隙、内脏、肌肉，特别是血运少的脂肪组织弥散入血，又引起中毒。血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同。 第五十九页，共一百一十七页。592、肝性脑病 一般认为与血氨增高、假性神经传导介质、芳香族氨基酸增高及血液中支链氨基酸和芳香族氨基酸的比例失调(b l sh dio)等因素有关。血液灌注可以清除氨、假性神经传导介质，因而用来治疗肝昏迷。 第六十页，共一百一十七页。60 血液灌注治疗肝昏迷患者，生存率为38%，而以前(y

29、qin)未接受血液灌注治疗的同样患者，生存率仅为10%-15%。所以，血液灌注治疗肝昏迷是有一定效果的。 血液灌注治疗肝昏迷时应特别注意血液相容性，因为肝病患者已有血小板减少和凝血因子的缺陷，有人主张在每次血液灌注后输入新鲜血浆或血小板。第六十一页，共一百一十七页。61血浆(xujing)置换 血浆置换为一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗(zhlio)目的。现代技术不但可以分离出全血浆，尚可分离出某一类或某一种血浆成分，从而能够选择性或特异性地清除致病介质，进

30、一步提高了疗效，减少了并发症。第六十二页，共一百一十七页。62（一） 致病原因 人体循环中的致病因子在一些(yxi)疾病发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能损害。这些致病子包括：（1）自身免疫性疾病中的自身抗体如IgG、IgM；（2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物； 第六十三页，共一百一十七页。63（3）过量的低密度脂蛋白；（4）各种副蛋白（5）循环毒素，包括过量的药物以及(yj)外源性和内源性毒性物质等。第六十四页，共一百一十七页。64 （二）血浆置换的临床应用 PE的适应症相当广泛，其中(qzhng)绝大多数疾病损累及多个系统，病情复杂而严重，而且PE治疗的方案也各有不同。第六十五页

31、，共一百一十七页。651. 血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿 毒症综合征2. 重症肌无力危象 红斑性狼疮(lngchung)等严重风湿病4.重度药物中毒第六十六页，共一百一十七页。66液体(yt)转运机理：水分的清除一.超滤作用 Ultrafiltration 1：正压 静脉侧内路狭窄致使血液侧压力升高，使水分排除减少，临床不再应用。 2： 负压(f y) 透析液侧压力低于血液侧致使水分排除（PDo一般为负值），临床广泛应用。第六十七页，共一百一十七页。67因压力梯度差做成的液体(yt)移动超滤作用(zuyng)不能通过膜的溶质(rngzh)做成胶体渗透压正压负压第六十八页，共一百一十七页。血

32、液进入血液出口滤出废弃从病人来回病人高压低压液体容量减少缓慢(hunmn)连续超滤 SCUF第六十九页，共一百一十七页。SCUFSCUF主要原理(yunl)是以对流方式清除溶质。是CAVH的一种类型，不同点是不补充置换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除不理想。SCUF分为两种，A-VSCUF和V-VSCUF。用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、创伤和大手术后细胞外液过多者。第七十页，共一百一十七页。70透析器1.中空纤维型透析器 由8000-20000根中空纤维组成(z chn). 中空纤维直径200um,厚度5-10um. 血液在中空纤维内流动,透析液在中空纤维管外流动. 血液容量小，约为

33、65-86ml.m2第七十一页，共一百一十七页。712.透析膜材料 临床分类 (1)天然(tinrn)膜: 醋酸纤维膜 再生纤维膜 特点 膜的孔径均匀一致,膜孔密度大, 清除小分子量物质效率高.但生物 相容性差。 其中再生纤维膜孔径稍大,中小 分子量物质亦可清除.第七十二页，共一百一十七页。72(2)合成膜 PAN膜:聚丙烯腈(AN69)膜, PM-MA膜:聚甲基丙烯酸甲酯膜, PS膜:聚砜膜,PA膜：聚酰胺膜 EVAL膜:乙烯-乙烯酸聚合物. 特点 膜孔径大,通透性高，能以对流和弥散(msn)清除 大量溶质，并具有一定的吸附能力。其中 中分子物质清除率高； 但膜孔密度小，清 除小分量物质效果

34、稍差。 无毒无致热源，生物相容性好。第七十三页，共一百一十七页。73膜结构分类(fn li) (1)同分子聚合物膜 亲水性:有再生纤维膜 亲水/疏水性:有醋酸纤维膜 疏水性:有合成膜(聚砜膜,聚酰胺膜) (2)异分子聚合物膜 亲水/疏水性:EVAL 疏水性:PAN PEDA膜(两种不同高分子化学物质构成) PMMA膜(聚甲基丙烯酸甲酯)第七十四页，共一百一十七页。74透析器的性能评价 清除率 CL 疏水性 SC Kt/V K：透析器的尿素(nio s)清除率 t：透析时间 V：体液中的 尿素分布量第七十五页，共一百一十七页。75置换(zhhun)液1.透析液的组成成分 Na+:1362 mmo

35、l/l 低Na+透析:可导致血浆晶体渗透压下降,血容 量减少,加重脑水肿,造成失衡综合 症. 高Na+透析:可导致口渴(ku k),体重增加,高血压,心 功能不全.第七十六页，共一百一十七页。76K+mmol/l 2.0mmol/l:对于(duy)高钾血症患者使用,严重高 钾者,甚至可用无钾透析液. 2.5-4mmol/l:对于低钾血症和危重患者,可 在以上范围内调整,避免由于 透析造成低钾血症,诱发心律 失常.第七十七页，共一百一十七页。77 Ca2+:2.0mmol/l Mg2+NaHCO3:25-30mmol/l第七十八页，共一百一十七页。78通大附院改良(giling)配方CBP A液

36、 (4L大袋)B液(碱基) 0.9%氯化钠 3000ml5 % NaHCO3 250ml5 %葡萄糖 170ml 或50%葡萄糖 17ml注射用水 820ml 或注射用水 1000ml10%CaCl2 6.4ml 或10%葡萄糖酸钙 30ml25%MgSO4 3.2ml 或25%硫酸镁 3ml10%氯化钾 6ml注：黄色背景的配方为南通大学附属医院ICU的改良配方。第七十九页，共一百一十七页。79抗凝技术(jsh)第八十页，共一百一十七页。80CBP治疗(zhlio)时各种抗凝方法比较第八十一页，共一百一十七页。81CBP治疗(zhlio)时抗凝剂的选择抗凝应个体化。首位重要的是患者的安全。如

37、果患者的自身凝血状态已出现异常，凝血 指标出现显著延长时，不需再用抗凝剂。有活动性出血患者或近期经受大的手术或创伤，应 选用(xunyng)局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方法。除了使用抗凝剂外，还应注意一些治疗方面可能影响 体外循环凝血的非药物性因素。凝血功能正常或仅有轻度异常，不伴或仅伴轻度出血风险的 患者，可使用抗凝治疗。第八十二页，共一百一十七页。82CBP治疗(zhlio)时抗凝剂的选择(续)抗凝最常用的还是UH，出现HIT的患者可考虑其他抗凝方法，如枸橼酸或水蛭素。在使用抗凝情况下反复凝血者可考虑加用前列环素。LMWH的使用还需更多临床研究加以证实。针对不同抗凝方法要采用不同的监测(jin

38、 c)手段。对于没有出血风险的患 者，抗凝是主要目的。因此，首先应监测滤器后凝血指标，观察抗凝效果，全身凝血指标可每天监测一次。有出血风险患者使用全身抗凝时则应密切监测全身凝血指标，避免并发症的出现。 需要注意的是，有时抗凝剂的剂量与抗凝效果(APTT或ACT的延长)及抗血栓效果并不成线性关系。监测出血并发症主要靠临床密切观察。在某些因素，如年龄、性别、创伤、近期手术、 肝脏疾病及肾脏疾病的影响下，APTT即便在治疗范围，可能也会发生出血并发症。不要等到 滤器完全凝血，应定期更换滤器管路。 第八十三页，共一百一十七页。83三. CBP在危重病中的应用(yngyng)第八十四页，共一百一十七页。

39、84CBP适 应 症之肾脏(shnzng)疾病1.1急性肾衰(ARF)合并高钾血症、酸中毒、肺水肿ARF合并心力衰竭ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS脓毒症血流动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死(xn j n s)1.2慢性肾衰维持性血液透析急性肺水肿血流动力学不稳定1.3少尿患者(hunzh)而又需要大量补液时全静脉营养各种药物治疗1.4慢性液体潴留肾性水肿腹水1.5酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒低钠血症高钠血症高钾血症第八十五页，共一百一十七页。85CBP适应症之非肾脏(shnzng)疾病1 全身炎症反应综合征2 多器官功能障碍综合征3 急性呼吸窘迫综合征4

40、急性坏死性胰腺炎5 药物或毒物中毒6 挤压(j y)综合征7 心肺旁路8 慢性心力衰竭9 肝性脑病10乳酸酸中毒第八十六页，共一百一十七页。86CBP之并发症1 技术并发症1.1血管通路血流不畅1.2血流量下降和体外循环凝血1.3管道连接不良1.4空气(kngq)栓塞1.5水、电解质平衡障碍1.6滤器功能丧失2 临床并发症2.1出血2.2血栓2.3感染(gnrn)和脓毒症2.4生物相容性和过敏反应2.5低温2.6营养丢失2.7血液净化不充分第八十七页，共一百一十七页。87CRRT的疗效(lioxio)Horyt（1997）：CRRT在肾功能恢复： CRRT 92% IHD 59.4%Bello

41、m （58例）：住院时间(shjin)缩短，生 存率提高。但APACHE II29 分预后没有差异。第八十八页，共一百一十七页。88CBP与重症肾脏病中的应用(yngyng)第八十九页，共一百一十七页。89 复杂性ARF复杂性 急性肾功能障碍最佳时机？ 内科治疗失败? 早期预防性应用(yngyng)! 优点：更好地控制水电介质平衡，促进肾功能的恢复，改善ARF的预后第九十页，共一百一十七页。90 现有很多作者提出：决定开始透析治疗的标准是依据患者临床病情（如其它器官的损害情况），而不是依据生化指标(zhbio)是否达到尿毒症水平。 第九十一页，共一百一十七页。91 在重症患者中，决定是否开始C

42、BP，水负荷比氮质血症更重要，95%的手术(shush)后ARF患者中开始血透时水负荷在10L以上，而其中仅48%的患者存在氮质血症，而且还发现早期给予CBP治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能的恢复。第九十二页，共一百一十七页。92CBP治疗时机 在临床(ln chun)上，建议当重症ARF患者出现以下情况时，即开始行CRRT治疗 。第九十三页，共一百一十七页。93CRRT在重症ARF中的应用重症ARF患者接受肾脏替代治疗（CRRT）的时机，目前尚无统一的认识。ARF开始(kish)透析标准通常为(1)利尿剂难以控制的水超负荷和肺、脑水肿;(2)药物治疗难以控制的高血钾;(3)严重代谢

43、性酸中毒;(4)出现尿毒症严重并发症如精神症状、消化道 出血、心包炎等。(5)对于通常的ARF,国内外学者一致认为在 没有出现临床并发症之前即开始CBP,早 期预防性CBP是有益的。第九十四页，共一百一十七页。94重症患者开始CRRT治疗的指征1.少尿（尿量200ml/12h） 2.无尿（尿量6.5mmol/L）4.重度酸中毒（pH30mmol/L）6.器官水肿（尤其是肺水肿） 7.尿毒症脑病8.尿毒症心包炎9.尿毒症神经病变/心肌病变10.重度低钠/高钠血症（Na+160或42.8ml/h/Kg机理：非选择性清除炎症和抗炎症介质，主动 参与机体(jt)免疫调节过程。第一百零五页，共一百一十七页。1053.2.2 ARDS有研究用油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行HVHF治疗,结果发现治疗后血流动力学参数和肺功能参数均优于单纯机械通气,以肺功能参数为例,HVHF治疗组气道峰压、平均气道压、气道平台压、呼吸功、肺顺应性和氧合指数等均优于对照