下肢骨折(下)课件

1、髌骨骨折 约占全身骨折的1，成年人和老年人多见，少年儿童少见。髌骨骨折 约占全身骨折的1，成年人和老年人多见，少年一、解剖生理1、髌骨是人体最大的籽骨，呈倒三角形，底边在上，尖端向下，后面是软骨关节面，与股骨两髁之间的股骨滑车软骨关节面相关节，构成髌股关节。一、解剖生理1、髌骨是人体最大的籽骨，呈倒三角形，底边在上，2、股四头肌腱连接髌骨上缘，并跨髌骨前面，移行为髌韧带止于胫骨结节，髌骨及髌韧带两侧由髌旁腱膜加强（髌旁腱膜主要是股四头肌肌腱的扩张部组成），髌骨、股四头肌腱、髌韧带、髌旁腱膜组成伸膝装置。2、股四头肌腱连接髌骨上缘，并跨髌骨前面，移行为髌韧带止于胫 3、髌骨具有保护膝关节（主要保

2、护股骨髁免受直接遭受外伤打击），传导并增强股四头肌肌力，维护膝关节的稳定三大作用。 3、髌骨具有保护膝关节（主要保护股骨髁免受直接遭受外伤打击二、病因病机 直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折，以间接暴力为多见。 1、直接暴力：是由于髌骨直接碰撞地面或受打击所致。如跌倒膝跪地，髌骨撞击地面。坐汽车时，突然刹车，膝部撞击前面档板而产生骨折。特点：骨折多呈粉碎性（包括星形骨折）。关节囊和髌旁腱膜（股四头肌肌腱扩张部）撕裂较 小，一般保持完整，对伸膝功能影响较小。有些患者髌股关节面有较严重的损伤。二、病因病机 直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折，以间接下肢骨折(下)课件 2、间接暴力：是由于膝关节半屈

3、曲位跌倒时，为防止跪倒，股四头肌强力收缩，髌骨与股骨滑车顶点密切接触，成为支点，髌骨被强力牵拉和折顶而断裂。如：行走时，地面较滑而致滑到时，为了避免倒地股四头肌突然收缩。由高处跳下两足着地，股四头肌突然强力收缩以防止跪倒。特点：骨折多呈横断，骨折块分离移位，部分可在中央，也可在上、下极，往往以中、下1/3交界处多见。关节囊和髌旁腱膜有较大破裂，一般不完整，骨折块分离移位，伸膝装置受到破坏，影响伸膝功能。 2、间接暴力：是由于膝关节半屈曲位跌倒时，为防止跪倒，股四下肢骨折(下)课件三、诊查要点1、外伤史。2、症状和体征。3、X线检查。三、诊查要点1、外伤史。症状和体征伤后局部肿痛（肿胀往往较严重

4、），膝关节不能主动伸直，功能障碍。可见膝部皮肤擦伤痕，肿胀严重，往往皮下瘀斑明显，关节腔内大量积血（浮膑试验）。局部压痛，骨擦音明显，异常活动往往不明显，骨折分离移位时，可摸到凹陷的骨折两断端间隙（肿胀明显后，则摸不到）。症状和体征X线检查：显示骨折。侧、轴位片，临床最多用侧位片，轴位片了解有无纵形骨折及粉碎骨折的情况。X线检查：显示骨折。侧、轴位片，临床最多用侧位片，轴位片了解下肢骨折(下)课件要注意与二分髌骨鉴别。二分髌骨为先天性髌骨畸形，髌骨分割部多位于髌骨外上极，其骨间隙光滑，整齐、皮质完整，临床上无外伤史和局部无压痛。要注意与二分髌骨鉴别。二分髌骨为先天性髌骨畸形，髌骨分割部多四、治

5、疗 要求：1、恢复伸膝装置的功能。2、保持关节面完整光滑，防止创造性关节炎的发生。四、治疗 要求： 1、无移位骨折：抽出膝关节内积血（无菌操作），用小夹板或石膏托伸膝位固定（微屈位，屈曲10），4-6周。 1、无移位骨折：抽出膝关节内积血（无菌操作），用小夹板或石2、有移位：手法复位抱膝圈（抱膝环）固定：取膝伸直位（微屈位10），4-6周。 适应症：移位0.5cm的骨折。固定前行手法复位：两手拇指、食指、中指捏住断端对推，使之相互接近。2、有移位：抓骨器固定：适用于有分离移位的新鲜闭合性骨折。抓骨器固定：适用于有分离移位的新鲜闭合性骨折。切复内固定：内固定时，同时需修补髌旁腱膜及关节囊。 适应

6、症：有分离的横断骨折，移位1.5cm或2.0cm以上，部分粉碎性骨折。目前临床适应症较宽。 方法： A、髌骨周围环形缝合法。 B、螺钉固定。 C、张力带固定。切复内固定：内固定时，同时需修补髌旁腱膜及关节囊。A、髌骨周围环形缝合法：用粗线或不锈钢丝环形缝合（缝合髌骨边缘软组织附着部）。术后石膏托固定，伸膝位，横行骨折3-4周拆除石膏，移位大，粉碎严重固定8周。A、髌骨周围环形缝合法：用粗线或不锈钢丝环形缝合（缝合髌骨边B、螺钉固定：经髌骨上、下折块纵行固定。单独使用较少。术后处理同上。B、螺钉固定：经髌骨上、下折块纵行固定。单独使用较少。术后处C、张力带固定：两圈钢丝，一圈环扎，另一圈横行穿过

7、髌骨上、下极软组织附着部，经髌前纵行跨过结扎，可交叉也可不交叉，亦可用两枚克氏针或螺钉，加一圈钢丝结扎固定，环绕克氏针露出的针尖。此法目前最常用。 术后处理：石膏托伸膝位固定，横行骨折，髌旁腱膜损伤轻，固定1周开始活动，髌旁腱膜损伤重固定2-3周。若术中被动活动确定固定牢固，亦可不用外固定，术后2天左右开始功能锻炼。C、张力带固定：两圈钢丝，一圈环扎，另一圈横行穿过髌骨上、下下肢骨折(下)课件髌骨切除术应严格掌握适应症，对年轻患者慎用。A、髌骨部分切除。B、髌骨全切除。髌骨切除术应严格掌握适应症，对年轻患者慎用。A、髌骨部分切除：适用于髌骨上极、下极粉碎性骨折或上、下级同时骨折有移位，而难以复

8、位保留者。 方法：部分切除较小粉碎骨片或整个骨折粉碎部分。 术后处理：石膏托伸膝位固定3周，3周后去石膏活动，但不负重，6周后负重行走。A、髌骨部分切除：适用于髌骨上极、下极粉碎性骨折或上、下级同B、髌骨全切除：适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折。 方法：切除髌骨后，应尽量保护股四头肌腱膜，切除后缝合撕裂的髌旁腱膜及关节囊，恢复其正常松紧度，然后将股四头肌肌腱下端部分向下翻转，再与髌韧带直接缝合，向下翻转部分弥补髌骨切除后留下的空隙。 术后处理：石膏托伸膝位固定4周。B、髌骨全切除：适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折下肢骨折(下)课件五、并发症及其处理1、创伤性关节炎：原因

9、：直接暴力损伤严重，引起关节面损伤者；复位后关节面不平整者；有些髌骨部分切除者（主要为下极切除髌骨下移，髌股关节产生错格）。 处理：严重者行髌骨全切除术；轻者关节面修整。 2、关节功能受限较少见。 处理：功能锻炼。五、并发症及其处理1、创伤性关节炎：原因：直接暴力损伤严重六、注意事项 1、保持髌骨关节面平整，避免产生创伤性关节炎；2、治疗中应修复髌旁腱膜，尽可能保留髌骨，使伸膝装置完整，发挥髌骨作用。3、早期锻炼股四头肌，在可能条件下，早期练习膝关节伸屈活动。4、对移位较多的横行骨折，目前已作为需急诊手术的病例，不宜反复手法复位。六、注意事项 1、保持髌骨关节面平整，避免产生创伤性关节炎；胫腓

10、骨干骨折胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部分，约占全身骨折的10，其中胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。各种年龄均可发病，10岁以下儿童较为多见，儿童以胫骨干骨折最多，胫腓骨双骨折次之，腓骨干最少见。成人的骨折以胫腓骨双骨折为多见。胫腓骨干骨折胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部分，约占全身骨 一、解剖生理1、胫骨上、中1/3横断面呈三角形（由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后三面），下1/3横断面略呈四方形，（胫骨嵴下行至下1/3处渐失去其走嵴的外形，与胫骨干混合），中、下1/3交界处比较细弱，为骨折的好发部位。胫骨干并非完全平直，有一向前外侧约10度的生理弧度。整复时必须注

11、意以上的骨性标志，并恢复其生理弧度。 一、解剖生理1、胫骨上、中12、胫骨的前内侧与前嵴（前缘）表浅，仅有皮肤覆盖，因此，骨折时（特别时直接暴力所引起的）容易形成开放性骨折。3、胫骨的滋养动脉从上1/3后侧进入，在致密骨内下行一段距离后进入骨髓腔，供应中、下1/3段，下1/3又缺乏肌肉附着，故中、下1/3骨折后，局部血供不良，易发生迟缓愈合或不愈合。2、胫骨的前内侧与前嵴（前缘）表浅，仅有皮肤覆盖，因此，骨折下肢骨折(下)课件4、周围有重要血管、神经：腘动脉在腘肌下缘，进入比目鱼肌腱后分为胫前、胫后动脉均贴胫骨下行，腓总神经绕过腓骨颈至小腿前面，故胫骨上1/3骨折移位，易损伤胫前、后动脉，甚至

12、腘动脉，腓骨上端骨折易损伤腓总神经。4、周围有重要血管、神经：腘动脉在腘肌下缘，进入比目鱼肌腱后下肢骨折(下)课件5、小腿分三个间隔区：前间隔区：小腿前群肌，胫前动脉、静脉，腓深神经。外间隔区：小腿外侧群肌，腓浅神经。后间隔区：小腿后群肌，胫后动脉、静脉，胫神经。5、小腿分三个间隔区：前间隔区：小腿前群肌，胫前动脉、静脉6、膝关节和踝关节在正常时是在两个互相平行的轴上运动，故在治疗时必须防止胫腓骨成角和旋转，以免发生创伤性关节炎。6、膝关节和踝关节在正常时是在两个互相平行的轴上运动，故在治二、病因病机1、暴力作用：直接暴力和间接暴力均可引起胫腓骨干骨折。 直接暴力：如重物打击，挤压伤，撞击伤，

13、车轮碾压伤，踢伤等，暴力多来自外侧或前外侧。 骨折特点：骨折多呈横断、短斜形，粉碎型。胫腓骨骨折线在同一水平。常形成由外向内的开放性骨折，软组织损伤较严重。二、病因病机1、暴力作用：直接暴力和间接暴力均可引起胫腓骨干2、间接暴力：由高处落下、扭伤或滑倒时的传达暴力或扭转暴力所致。 骨折特点：骨折线多呈斜形，螺旋形。双骨折时，腓骨骨折线在上，胫骨骨折线在下。软组织损伤较轻，多为闭合性骨折，少部分为由内向外的开放性骨折。2、间接暴力：由高处落下、扭伤或滑倒时的传达暴力或扭转暴力所 2、骨折移位的因素及移位情况：暴力作用方向：小腿外侧受暴力的机会较多，以至骨折端向内成角。肌肉的收缩：A、骨折近段向内

14、、向前移位股四头肌、腘绳肌牵拉；B、骨折远端向后、外倾斜小腿的肌肉作用（小腿肌肉主要在后侧、外侧）；C、两断端重叠小腿肌肉收缩。足部的重量：足的重力骨折端向外旋转。 儿童胫腓骨骨折，遭受暴力较小，且骨皮质韧性大，多为青枝骨折。 2、骨折移位的因素及移位情况：三、诊查要点1、外伤史。2、症状和体征。3、X线检查。三、诊查要点1、外伤史。症状和体征：伤后患肢肿胀、疼痛、功能丧失。骨擦音、异常活动、畸形（短缩、成角、足外旋畸形）、压痛、纵轴叩击痛。症状和体征：并发血管、神经损伤 A、血管损伤（多见于胫骨上1/3骨折）：主要为腘动脉、胫前、胫后动脉压迫、撕裂。表现为：患肢末端皮温下降，皮肤苍白等末梢循

15、环障碍，足背、胫后动脉博动减弱或消失。并发血管、神经损伤 B、神经损伤(多见于腓骨上端骨折)：腓总神经损伤，表现为足下垂内翻畸形，不能背伸，小腿前外侧下部和足背皮肤（特别是第一、二趾间相对缘的皮肤）感觉障碍。 B、神经损伤(多见于腓骨上端骨折)：腓总神经损伤，表现为足并发小腿筋膜间隔区综合征并发小腿筋膜间隔区综合征A、小腿高度肿胀，肌肉紧张无力。B、小腿剧烈疼痛，有压痛和被动牵拉痛（因骨折本身也会产生剧烈的疼痛，需鉴别）。C、胫后神经或腓总神经分布的皮肤感觉障碍，运动障碍不易检查。A、小腿高度肿胀，肌肉紧张无力。 D、末梢循环障碍（患肢末端皮肤苍白，皮温下降），足背动脉搏动减弱或消失。 强调：

16、（1）因足背动脉为胫前动脉延续，而胫前动脉位于前间隔区，只有当该间隔组织压力超过收缩压时才能使其关闭。（2）腓动脉（胫后动脉的分支）与胫前动脉有吻合支，因此，早期足背动脉能触及末梢循环无障碍，不能否定筋膜间隔区综合征。E、严重时伴有全身症状：高热、肌红蛋白尿，肾功能衰竭，甚至危及生命。 D、末梢循环障碍（患肢末端皮肤苍白，皮温下降），足背动脉搏 儿童多为青枝骨折，临床症状很轻，防止漏诊。 诊断要点：A、拒绝站立或行走。B、局部有轻微肿胀、压痛。C、纵向叩击痛（）。 儿童多为青枝骨折，临床症状很轻，防止漏诊。3、X线检查显示骨折：应拍全长，最好包括膝、踝关节，防止漏诊，特别时胫腓骨双骨折时腓骨上

17、端骨折。3、X线检查显示骨折：应拍全长，最好包括膝、踝关节，防止漏诊下肢骨折(下)课件 四、治疗 治疗原则：1、恢复小腿长度；2、恢复负重功能。因此应重点处理胫骨骨折。成人短缩小于1cm，前后成角小于5度可以接受，旋转必须完全纠正，以防创伤性关节炎。内、外成角影响大，前后影响小，向前比向后更小。 四、治疗 治疗原则：1、恢复小腿长度；2、恢复负重功能。因1、无移位：无需复位，夹板或石膏固定。石膏要长腿石膏，要有足够的长度。时间8-10周。下肢骨折(下)课件2、有移位骨折稳定骨折：横断，短斜形骨折手法复位外固定。A、手法复位：a、纠正重叠，成角畸形拔伸牵引。b、若近端向内向前移位提按端挤远端向前

18、向内，近端向后向外。最后摇摆骨折远端，触摸胫骨前嵴及内侧，检查对线对位情况。2、有移位骨折 B、外固定： a、小夹板五块夹板：内、外、后、各一块，前两块；上1/3骨折超膝关节（膝屈曲40-80度）；中1/3骨折不妨碍上、下关节；下1/3骨折超踝关节。根据骨折移位的方向及倾向性放置压力垫，时间至临床愈合（8-10周）。b、石膏长腿石膏固定，上下关节都要固定，微屈膝关节15度。儿童青枝骨折石膏后托固定。石膏固定6-8周，改小夹板至临床愈合。 B、外固定：下肢骨折(下)课件不稳定骨折：斜形，螺旋形、粉碎性手法复位夹板固定跟骨牵引。 A、手法复位：a、拔伸牵引。b、螺旋、斜形骨折，远端易向外侧移位端挤

19、远端向内，近端向外，远端稍内旋，最后手法同上。 B、夹板固定同上。不稳定骨折：斜形，螺旋形、粉碎性手法复位夹板固定跟C、跟骨牵引：内踝与跟骨后下缘连线的中点为穿针点，穿针时跟骨外侧应比内侧高1cm（约15度倾斜角），使足跟轻度内翻，利于恢复胫骨向前外弧度。患肢置于勃朗氏架上，重量3-5kg，24-48h拍片复查。如不满意可及时调整。牵引时间：6周左右（有骨痂生长）。C、跟骨牵引：内踝与跟骨后下缘连线的中点为穿针点，穿针时跟骨开放性骨折：彻底清创，尽早闭合创口，变开放性骨折为闭合性骨折。 固定：A、预计创口能一期愈合者按闭合性骨折处理（目前较少用）或内固定或外固定支架。B、污染严重，感染可能性大

20、一般不做内固定，使用跟骨牵引配合外固定或外固定支架（目前多用）。开放性骨折：彻底清创，尽早闭合创口，变开放性骨折为闭合性骨下肢骨折(下)课件合并神经、血管损伤（特别是血管损伤）、多段骨折，合并膝、踝关节损伤以及不能复位的胫腓骨骨折切复内固定。因切复内固定容易产生皮肤坏死，感染等并发症，导致骨髓炎，骨不愈合，骨缺损，甚至要行截骨术，故应严格掌握手术适应症。A、单纯螺钉固定。B、钢板螺钉内固定。C、髓内钉（针）固定。合并神经、血管损伤（特别是血管损伤）、多段骨折，合并膝、踝A、单纯螺钉固定（二枚），适应症：胫骨长斜形，螺旋形骨折。术后长腿管形石膏，置膝关节轻度屈曲位8-10周。方法：螺钉方向与胫骨

21、干的长轴垂直，切忌与骨折线垂直。A、单纯螺钉固定（二枚），适应症：胫骨长斜形，螺旋形骨折。术B、钢板螺钉内固定，适用于横断、短斜形。方法：钢板置于前外侧为多（胫前肌的深面），按力学原理、钢板应放在张力侧内侧，但因前内侧仅皮肤覆盖，往往反而不放置钢板。术后处理：普通钢板，术后处理同单纯螺钉固定，加压钢板不用外固定，但负重仍需在骨折愈合后开始，目前已不用普通钢板。B、钢板螺钉内固定，适用于横断、短斜形。下肢骨折(下)课件C、髓内钉（针）固定：普通髓内针适用于胫骨中段骨折，多段骨折。术后处理：长腿石膏固定，方法同单纯螺钉固定。交锁髓内钉上、中、下段均可固定，术后不需外固定。目前临床多使用交锁髓内钉。

22、C、髓内钉（针）固定：普通髓内针适用于胫骨中段骨折，多段骨折下肢骨折(下)课件五、并发症及其处理 1、早期并发症血管损伤。腓总神经损伤。小腿筋膜间隔区综合征。2、后期并发症骨折延迟愈合、不愈合。畸形愈合。五、并发症及其处理 1、早期并发症1、早期并发症：血管损伤A、原因：胫骨上1/3骨折移位，腘动脉、胫前、胫后动脉压迫、撕裂。B、临床表现见诊查要点。C、处理：手术探查，若压迫筋膜减张术，撕裂血管修复术，小腿血管损伤合并广泛严重软组织损伤无法进行血管修复，或血管损伤时间过长局部有感染，或缺血时间过长已造成不可逆损伤小腿或大腿截骨术。1、早期并发症：腓总神经损伤A、原因：见于腓骨上端骨折。B、临床

23、表现见诊查要点。C、处理：早期不手术探查，进行观察，大多能自行恢复，伤后10-12周仍无恢复，手术探查。腓总神经损伤小腿筋膜间隔区综合征A、原因：骨折后，产生血肿，出现反应性水肿，使筋膜间隔区内压力增高，造成血液循环障碍，形成筋膜间隔区综合征。B、临床表现见诊查要点。C、处理：筋膜减张术彻底打开受累间隔区的筋膜，达到减压的目的。小腿筋膜间隔区综合征 2、后期并发症骨折延迟愈合、不愈合（中、下1/3骨折较多见）原因：骨折过度粉碎，严重移位，开放骨折合并感染，骨缺损或处理不当过度牵引、外固定不确切、内固定应用不当。 迟缓愈合：一般成人胫骨骨折，20周尚未愈合者，即属迟缓愈合，处理；继续固定，采取促

24、进骨折愈合措施。不愈合处理：一般不愈合：无明显移位，已有部分纤维愈合行骨折断端松质骨植骨术。移位明显，无纤维愈合坚强内固定松质骨植骨术。 2、后期并发症下肢骨折(下)课件 胫骨不愈合伴有骨缺损：缺损不大（缺损5-7cm以内）取同侧髂骨大块嵌入植骨。 缺损大：A、腓骨带肌蒂移位，胫腓融合术。B、带血管腓骨游离移植。C、胫腓后融合。 胫骨不愈合伴有骨缺损：A、腓骨带肌蒂移位，胫腓融合术：腓骨截成三段，中段带其周围的肌肉与血管，牵至前间隔内，再将腓骨与胫骨相接触处做成粗面，上下端各以2-3枚螺钉固定。再取一髂骨或肋骨襞成2条或4条植入缺损处。B、带血管腓骨游离移植：适用于缺损7cm以上。取对侧带血管

25、腓骨，两端插入及嵌入胫骨两端中，每端重叠3cm以上，再采用2枚螺钉固定。A、腓骨带肌蒂移位，胫腓融合术：腓骨截成三段，中段带其周围的下肢骨折(下)课件C、胫腓后融合：缺损上、下端胫骨与腓骨后面取髂骨薄骨片植骨，行胫腓融合。 适用于无条件修复胫前疤痕者的胫骨缺损，因前面A、B两种手术都取前外侧切口。术后处理：长腿石膏托固定，3-4个月，5-6个月用拐负重走路，直至骨折临床愈合后。C、胫腓后融合：缺损上、下端胫骨与腓骨后面取髂骨薄骨片植骨，畸形愈合：A、功能无影响，外观畸形不严重不处理。B、功能障碍，外观畸形严重胫骨截骨矫形术，截骨后加压钢板固定。畸形愈合： 六、注意事项1、胫腓骨双骨折，一般只处

26、理胫骨，腓骨不做特殊处理。2、严密观察患肢血循，感觉活动及肿胀情况，特别是复位固定后，注意筋膜间隔区综合征和血管损伤，怀疑筋膜间隔区综合征，不宜抬高患肢而达到消肿目的（因抬高患肢，降低肢体内动脉的压力，导致组织压力增大，小动脉关闭，更加重组织缺血）。3、切复内固定及开放性复位放置内固定必须慎重，应严格掌握适应症。 六、注意事项1、胫腓骨双骨折，一般只处理胫骨，腓骨不做特殊踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92，青壮年最易发生。踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92，青壮一、解剖生理1、踝关节由胫、腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，腓骨下端的骨突称为

27、外踝（腓骨干不如胫骨重要，但外踝是踝关节的重要组成部分），胫骨下端后缘向下突出称为后踝。外踝尖端比内踝长约0.5cm，位于内踝后约1.0cm。内、外、后三踝构成踝穴，距骨位于踝穴内。一、解剖生理1、踝关节由胫、腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧下肢骨折(下)课件2、踝部的韧带与关节囊韧带A、内侧副韧带：称三角韧带（分胫距前、后韧带、胫舟韧带、胫跟韧带），分浅、深二层，较坚强，故易发生内踝骨折而不发生三角韧带断裂。B、外侧副韧带：分为距腓前韧带、腓跟韧带、距腓后韧带（自前至后）三束，较内侧副韧带薄弱。C、下胫腓韧带：位于胫腓骨下端，坚强而有弹性，使关节稳定不易扭伤，但暴力太猛可发生骨折。当踝关节跖

28、屈时，下胫腓韧带松弛，关节不稳定，易发生扭伤。2、踝部的韧带与关节囊下肢骨折(下)课件下肢骨折(下)课件关节囊：前、后关节囊松弛、薄弱，以利踝关节的屈伸活动，两侧关节囊由侧副韧带加强而变得坚强。关节囊：前、后关节囊松弛、薄弱，以利踝关节的屈伸活动，两侧关节活动A、背伸20-30度；B、跖屈40-50度，相对讲幅度大。背伸时踝关节增宽1.5-2.0mm，以容纳较宽的距骨体前面，同时下胫腓韧带紧张使踝关节稳定，不易扭伤，易引起骨折（暴力强大时）。跖屈时，较窄的距骨体后部进入踝穴，下胫腓韧带松弛，关节不稳，易发生扭伤。C、内、外翻幅度小，主要由足部来完成（距跟，距舟，跟骰关节完成。）关节活动二、病因

29、病理1、暴力：踝关节骨折，多为间接暴力所致，少数为直接暴力所致，如重物挤压等。2、分型：踝部骨折可因外力作用的方向，大小和受伤的肢体姿势的不同造成不同类型。二、病因病理1、暴力：踝关节骨折，多为间接暴力所致，少数为直按踝部外伤的基本机制与骨折特点分（Ashurst和Bromer的分类方法）：A、内翻型骨折。B、外翻型骨折。C、外旋型骨折。D、纵向挤压骨折。E、侧向挤压骨折。按踝部外伤的基本机制与骨折特点分（Ashurst和BromeA、内翻型骨折（最多见）：为足部强力的内翻所致，见于高处落下，足外缘先着地，或小腿内下方受暴力直接冲击，或行在不平的路上，足突然内翻，距骨向内侧撞击内踝，引起骨折，

30、骨折又可分为度。A、内翻型骨折（最多见）：为足部强力的内翻所致，见于高处落下度：单纯内踝骨折（距骨与足强力向内侧撞击引起）（为多见），骨折线从胫骨下关节面斜向内上，接近垂直，或单纯外踝尖端小块骨质撕脱（为少见，因外侧副韧带薄弱，易引起韧带断裂）。度：单纯内踝骨折（距骨与足强力向内侧撞击引起）（为多见），度：暴力较大，内踝发生撞击骨折，同时外踝发生撕脱骨折，为双踝骨折，有时可合并距骨向内脱位。度：暴力继续加大，在双踝骨折同时，距骨向后撞击胫骨下端后缘，发生后踝骨折，为三踝骨折，距骨向内向后脱位。度：暴力较大，内踝发生撞击骨折，同时外踝发生撕脱骨折，为双B、外翻型骨折（次之）：由足部强力外翻所致，

31、见于高处落下时，足外翻着地，或小腿外侧下方受暴力直接打击。分度。B、外翻型骨折（次之）：由足部强力外翻所致，见于高处落下时，度：单纯内踝撕脱骨折。骨折线为横断，与胫骨下关节面相平，骨折多不移位。度：单纯内踝撕脱骨折。骨折线为横断，与胫骨下关节面相平，骨度：暴力继续作用，距骨体向外踝撞击，发生外踝斜形骨折。为双踝骨折。双踝骨折有时可发生下胫腓韧带断裂，下胫腓分离，发生距骨向外脱位，此时外踝骨折多表现为腓骨上1/3或中1/3骨折（称Dupuytrer骨折）。度：暴力继续作用，距骨体向外踝撞击，发生外踝斜形骨折。为双度：暴力过大，双踝骨折同时距骨撞击胫骨下关节后缘（后踝），发生后踝骨折，造成三踝骨折

32、。距骨向后、向外脱位。度：暴力过大，双踝骨折同时距骨撞击胫骨下关节后缘（后踝），C、外旋型骨折（又次之）：发生在小腿不动，足部强力外旋，或足不动，小腿强力内旋所致，多见于从高处跳下或平地急速转动躯干时肢体运动不协调。亦可分为度。C、外旋型骨折（又次之）：发生在小腿不动，足部强力外旋，或足度：腓骨下端斜形或螺旋形骨折，骨折线从下胫腓关节下面前侧开始向后上（正位片往往重叠难以观察，主要看侧位片）。为足外旋时距骨体的前外侧挤压外踝前内侧所致。骨折移位较少，有移位时，可见外踝骨折块向上向后并外旋。度：腓骨下端斜形或螺旋形骨折，骨折线从下胫腓关节下面前侧开度：暴力继续作用，又发生内踝撕脱骨折。为双踝骨折

33、。有时距骨向外微脱位。度：暴力继续作用，又发生内踝撕脱骨折。为双踝骨折。有时距骨度：暴力继续作用，距骨向外侧及外旋移位，撞击后踝至骨折，造成三踝骨折，此时，距骨向外向后脱位。度：暴力继续作用，距骨向外侧及外旋移位，撞击后踝至骨折，造D、纵向挤压骨折：多由高处坠落，足跟着地，暴力沿小腿向下，地面反作用力向上，可致胫骨下端前缘骨折，伴踝关节向前脱位，胫骨下关节面粉碎骨折或形成“T”型，“Y”型骨折。D、纵向挤压骨折：多由高处坠落，足跟着地，暴力沿小腿向下，地E、侧向挤压骨折：内、外踝被夹于两重物之间，多造成双踝粉碎性骨折，伴有不同程度的皮肤挫伤，骨折多无移位。E、侧向挤压骨折：内、外踝被夹于两重物

34、之间，多造成双踝粉碎性三、诊查要点1、外伤史。2、症状和体征。3、X线。三、诊查要点1、外伤史。2、症状和体征局部疼痛、肿胀，功能障碍。局部压痛，皮下瘀斑，张力性水泡，有骨擦音。畸形：内翻型足内翻畸形；外翻型足外翻，距骨脱位时则畸形更加明显；外旋型足外旋畸形。2、症状和体征内翻二度骨折3、X线显示骨折内翻二度骨折3、X线显示骨折外翻一度骨折外翻一度骨折外翻二度骨折外翻二度骨折外翻三度骨折外翻三度骨折外旋二度骨折 外旋二度骨折 纵向挤压骨折纵向挤压骨折四、治疗 1、无移位骨折：用石膏或小夹板固定（小腿前、后石膏托或U形石膏）于踝关节中立位，4-6周，目前临床多用石膏固定。四、治疗 1、无移位骨折：用石膏或小夹板固定（小腿前、后石膏 2、有移位骨折手法复位外固定。切复内固定。 2、有移位骨折手法复位外固定 A、手法复位： 原则：采取与受伤时暴力作用相反的方向进行复位。 方法：顺势拔伸牵引（一助