65岁患者死亡后家属拒绝尸检向医院索赔87万一审和二审判决结果为何大不同？丨医法汇医疗律师

1、患者术后病情加重直至去世，值班医生违反诊疗规范，一审无责被二审改判 医法汇转载请注明来源：医法汇微信公众号案情简介患者祝先生，男，65岁，因病至市医院住院治疗，住院一周后市医院对其进行 化疗术，当天下午15时返回病房，20时许患者出现咳血病症，22： 45再次出现 痰中带血，23： 10患者又出现咯血，护士报告医生后，遵医嘱行静脉注射，吸 痰，吸出少量血。23： 22继续咯血，出现点头呼吸状，23： 30,患者仍然咯血, 护士予以吸痰，吸出血性痰。23： 45许患者突发咯血量增多，没有了意识。当 值医生嘱护士请麻醉科会诊。次日0： 00,患者“呼之不应”，麻醉科气管插管 成功，接呼吸机辅助呼吸

2、；0： 20患者经抢救无效死亡。死亡当日，市医院征求患者家属意见，家属选择拒绝尸体解剖。在患者死亡后， 据市医院死亡讨论记录记载，认为患者死亡原因是咯血阻塞气道窒息所致，在患 者咯血后，应在第一时间尽早插管保持气体通畅，防止丧失抢救时机。患方认为，市医院当值医生的抢救措施违反诊疗规范，仅仅是采取了 “吸痰”措 施，延误了最正确抢救时间，导致患者咯血阻塞气道，从而窒息死亡，市医院应承 担全部责任，起诉要求市医院赔偿87万余元。法院审理诉讼中，因患者未做死因鉴定，司法鉴定机构认为缺乏鉴定基础，不予受理。一审法院认为，由于患者在死亡后其家属选择拒绝尸体解剖，导致无法通过鉴定 的方式查清市医院的医疗行

3、为是否存在过错、过错程度及相关因果关系，故患方 应承当举证责任不能的法律后果，判决驳回患方的全部诉讼请求。患方不服，提起上诉。患方认为，死亡病例讨论的结论虽非鉴定结论，但胜似鉴 定结论，患方已经完成举证责任。另外，家属仅在医院“病历续页”上签字，并 没有在“拒绝尸体解剖”项下打“ J ”，从病历续页内容看，医院并没有告知明 确不同意尸检所带来的法律后果，应当视为未履行告知义务，应当由市医院承当 未进行尸检的法律责任。二审法院认为，患者死亡后，市医院胸外科的主任医师、副主任医师、主治医师 及护士长对该病例的诊疗处置情况展开讨论，形成死亡讨论笔录，并进入病 历。据该笔录记载，患者死亡原因是咯血阻塞

4、气道窒息所致，应尽早气管插管， 保持呼吸道通畅，或许能抢救成功，延长患者生存空间。值班时病房患者出 现突发情况，首先不是叫主管医师，而是值班医师积极处理，应第一时间在现场 积极抢救，尽早气管插管保持气道通畅，而不是等主管医师再决定是否插管，避 免丧失抢救时机。此病例咯血时抢救处理不够全面完善，提议值班医师应深 刻检讨、认真反思。此病例技术问题，大家讨论很明确，抢救存在缺陷O 上述记录具有证据效力，能够证明市医院存在违反诊疗规范，未及时、正确地采 取抢救措施，从而延误了最正确抢救时机的过错，而该过错是导致患者死亡的重要 因素。根据案件实际情况并考虑患者自身疾病的因素，酌定市医院承当40%责任,

5、改判赔偿患方各项损失共计33万余元。法律简析因医疗行业的特殊性，医疗机构实行24小时接诊，为保障患者诊疗过程的连续 性，在患者发生病情变化时能够及时得到救治，原卫生部和国家卫健委均制定了 “值班、交接班制度”，要求医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、 医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运 行。依据规定，各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，值班医师每日在下班 前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病 员情况，并做好床前交接。值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的 处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要

6、的医疗处置。值班医师遇有 疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。值班医师夜间必须在值班室留宿， 不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。本案中，市医院值班医生没有 进行积极、规范的抢救措施，患者从咯血到临床死亡，一直没有请示二值和通知 主管医师及上级医师病情，因此被认定存在过错。为进一步明确疾病应急救助制度中需要紧急救治的急危重伤病标准，更好地指导 各级各类医疗机构开展急危重伤病患者的规范化诊疗工作，原国家卫计委印发了需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范，当患者有大咯血情形时，应绝 对卧床，体位引流，防止气道梗阻；高流量吸氧；适当镇静治疗；剧咳者适当止 咳，但窒息者禁用；建立静脉通道，

7、维持循环稳定；酌情使用止血药物。当患者 陷入昏迷时，应开放气道、维持呼吸循环功能；患者作呕反射和呛咳反射消失立 即气管插管；严密监测生命体征本案中，值班医生仅仅是采取了“吸痰”措 施，显然是不符合规范的。死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊 疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨 论的制度。根据规定，死亡病例讨论结果应当记入病历。本案未经尸检、未经鉴 定，一审法院认为患方举证不能驳回了患方的诉讼请求。但是病历作为医疗损害 责任纠纷案件中最重要的证据，死亡讨论虽非鉴定结论，却是由市医院胸外 科的大局部医师对本案病例的共同分析判断，且形成了基本一致的意见，能够客 观反映当时对患者的抢救情况，具有证据的法律效力。审判人员在审判实践中，应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律 的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力 和证明力大小独立进行判断，二审法院正是依据病历中死亡讨论记录中参与讨论 的人员一致认定当晚值班医师确实存在违反诊疗规范、抢救过程存在缺陷等事 实，从而改判市医院承当了相应的赔偿责任。另外，关于医方的告知问题。在发生患者死亡的情况时，医疗机构在通知患者家 属时，在给患者的死亡通知书上应注明死因，并说明如果患者家属对死因有异议, 应当在48小时内进行检验，或