浅谈医院感染风险评估实施计划及控制措施

1、-. z.浅谈医院感染风险评估实施计划与控制措施-. z.h*q6668-. z.内容简介-. z.123风险评估应用的背景风险评估的根本概念风险评估方案制定与实施施-. z.一、风险评估应用的背景-. z.随着医疗技术的开展和诊疗新技术、新方法的应用用，人人们们对对医医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业的风险值也随之升高高。要要降降低低医医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险，就必须针对对性性制制定定预预防防与控制方案，采取及时评估、分析、风险评价。早在700年年代代以以前前，美美国就采取了医疗行业的风险管理(Risk management，以下下称称RM)RM)。最最早是用于医疗纠纷诉讼增

2、多的情况，采取了一系列的措施施。如如制制定定关于医疗失误诉讼不法行为法，重新开办医疗失误保保险险、变变更更医医疗失误裁判手续等。医疗机构内部则开展了以减少损害赔赔偿偿为为目目的的的的风险管理。-. z.一、风险评估应用的背景-. z.2005年美国已有l0个州赋予RM以法律的义务。由此可见RMRM在在医医院院管管理理中中所处的重要地位。我国目前医疗行业还没有一个完善的风风险险评评估估与与管管理理的模式。卫生部二级综合医院评审标准2012年版实实施施细细则则，其其中4.19.3.2*条款中提到有针对性重点环节、重点人群与与高高危危因因素素管管理理与监测方案并落实。为迎接评审，按照GB/T 24风

3、风险险管管理理原原则与实施指南、GB/T 27921-2011风险管理 风险评估估技技术术、GB/T 33694-2009风险管理 术语 GB/T 33694-200909 标标准准化化工工作作指指南 第4局部：标准中涉及平安等标准。依据医院感染染管管理理办方法法、医院感染监测规*、医院隔离技术规*、多重重耐耐药药菌菌医医院院-. z.一、风险评估应用的背景-. z.感染预防与控制技术指南试行、外科手术部位位感感染染预预防防与与控制技术指南试行、医院消毒供给中心第1局部分：管管理理规规*、医院消毒供给中心第2局部：清洗消毒及灭菌技技术术规规*、医院消毒供给中心第3局部:清洗消毒及灭菌效果监测标

4、标准准、医医务人员手卫生规*以及*省实施医院感染管理方法法细细则则，参参照WHO医院感染预防与控制实用指南第二版等相相关关标标准准作作为为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因因素素医医院院感感染染风险评估实施方案并具体措施。-. z.二、风险评估的根本概念-. z.GB /T 20000标准化工作指南-. z.-. z.-. z.三、风险评估方案制定与实施-. z.风险评评估估计方案划：明明确环境信息息、风风险险评评估风险识识别别、风风险险分析、风险险评评价价、风险控制风风险险降降低低、风险承受、质质量量风风险过程结果果/输输出出、风风险回忆审审核核事事件件等。风险管管理理工工具

5、具：附后-. z.风险管理工具具-. z.卫生部二级综合医院评审标准细则2012年年版版-. z.*省三级综合医院评审标准细则2012年年版版评评审审方方法法-. z.重点科室院感的共性特征环 境空间相对封闭性、 国家指南特殊设置：手术室、ICU 新生儿室、血透室患者特征共性特征作业特点感染性有创性易感性高危性-. z.三、风险评估方案制定与实施-. z.一目的和作用风险评估目的为有效风险控制提供基于证据的信息和分分析析。作作用用 包括：认识风险及其对目标的潜在影响；为决策者提供相相关关信信息息；增增 进对风险的理解，以利于风险应对策略的正确选择；识别别那那些些导导致致风风 险的主要因素，以及

6、系统和组织的薄弱环节；沟通风险和和不不确确定定性性； 有助于建立优先顺序；帮助确定风险是否可承受；有助于于通通过过事事后后调调 查来进展事故预防；选择风险应对不同方式；满足监管要要求求。二风险评估和风险管理过程1、风险管理过程包含以下要素：明确环境信息；风险评估包括风险识别、风险分分析析与与风风险险 评价；风险应对；监视和检查；沟通和记录。-. z.三、风险评估方案制定与实施-. z.在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必必须须与与风风险险管理过程的其他组成局部有效街接，进展风险评估时尤其其应应该该清清楚楚以以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的*围及及类类型型，以以及及

7、如何应对不可承受的风险；风险评估的方法和技术，及其其对对风风险险管管理理过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可可用用于于风风险险评评估的资源；如何进展风险评估的报告及检查；风险评估活活动动融融入入组组织织日常运行中。-. z.三、风险评估方案制定与实施2、明确环境信息：包括外部环境与内部环境，根据风险管理环境确定风险准则。3、风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评估3个步骤。风险评估适用组织的各个层级，评估*围可涵盖工程、单个活动或具体事项等。在不同情境中，所使用的评估工具和技术可能会有差异。风险评估有助于决策者对风险及原因，后果和发生可能性有更充分的理解。这可以以下决策提供信息

8、：是否应开展*些活动；如何充分利用时机；是否需应对风险；风险应对策略的选择；确定风险应对策略的优先顺序；选择最适合的风险应对策略，将风险的不利影响控制在可能承受的水平。-. z.风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评估-. z.监测目标：监测重点环节、重点人群及高危因素是躲避医院 感染爆发风险的重要内容。明确本院医院感染的重点环节感染 源、感染途经及易感人群；确认监测的重点人群高龄75岁、 新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、 免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗 菌药物大量应用等；预测医院感染的高危因素微生物、病人 的易感性、环境因素、细菌的耐药性

9、。通过监测发现风险事件 或风险工程，建立清单。 建立手术室、ICU、新生儿、血透室、内镜室、产房、感染病科、微生室等重点环节、重点人群与高危险因素的清单。-. z.风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价常应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的的工工具具，建立重点环节、重点人群与高危险因素的清单-. z.成立本项质量风险评估小组-. z.工具之一： 检查表法-. z.工具之一： 检查表法-. z.工具之一： 检查表法-. z.工具之一： 检查表法-. z.风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价-. z.风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价风险分析：选择风险评估工具-失败模式效果分析

10、FMEAFMEAFMEA起源于20世纪60年代中期美国的航天工业公司，是一种对可靠性的系统分析方法。在分析过程中使问题得到合理化解决的工具。在推动设计过程、制造过程和效劳过程的质量改良中得到广泛应用。考虑产品所处的全环境，对其可能存在的失效模式以及对用户造成的风险进展预计及量化的评估。找出隐含缺陷，并采取各种方法加以预防和控制，从而到达减少直至躲避风险的目的。-. z.工具之二：失败模式效果分析FMEA风险评估过程-. z.风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价FMEA 的实施方法：FMEA的实施是一个反复评估，改良和更更新新的的过过程程。它它的步骤是：首先根据产品的技术质量指标、同类和类

11、似产品历历史史资资料料的的回回忆顾和客户对产品的要求，分析系统的构造、维护和使用环境，鉴鉴别别失失效效模模式式， 寻找引起失效的原因，建立一份完整的失效模式分析表格：利利用用一一定定的的统统 计方法，计算风险优先指数RPN值，根据RPN值的大小判断是是否否有有必必要要进进展行 改良，确定改良的轻重缓急程度；最后，制定纠正和预防措施施。跟跟踪踪控控制制措措施的实施情况，更新失效模式分级表。从而以较低的本钱实实现现对对重重点点质质量事件的改良，到达系统整体可靠性的提高。 归纳起来是3大步骤：故障排列、故障评定、采取措施。-. z.工具之二：失败模式效果分析FMEA风险评估过程-. z.风险评估：包

12、括风险识别、风险分析、风险评价针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。1风险评估方法：遵循FMEA技术失效模式效果分析。2失效模式效果分析FMEA由三个因素组成：风险的严重性S、风险发 生的可能性P、风险的可测性D。3风险的严重性S：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等 级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。4风险的可能性P：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低， 对应的风险系数为3，2，1。5风险的可测性D：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级：低、 中、高，对应的风险系数为3，2，1。-. z.工具之二：

13、失败模式效果分析FMEA风险评估过程-. z.风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价6风险级别评判标准：风险优先系数RPN计算公式，即RPN=SPD=严重性S可能性P可测性D结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中 得出我院手术部位医院感染风险优先系数RPN，*围为：276，根据RPN值的*围判定为： 风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险 因素。工具之三：风险指数提供一种有效的划分风险等等级级的的工工具具-. z.风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价-. z.风险事件RNP值确实定使所有潜在隐患均可通过它得到到量量化化，从从而而使医院风险预警

14、度分级的标准化成为现实，使复杂的医疗疗风风险险的的分分级级和处理变得程序化，易感知。此外，根据各种RPN值进展的的风风险险分分级，能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗效劳务特特殊殊性性相相关关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改良目标使使得得问问题题解解决决及时、资源运用合理、效果明显。-. z.44个个工工具具应应用用头头脑脑风风暴暴法法检查表失效模式和效应分析风险指数-. z.-. z.工具之三：鱼骨图分析方法-. z.要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段段，对对于于鱼鱼骨图的大骨通常采用6M方法。 因果分析:分析后果果与与可可能能性性Manpower人力环境机械Mothe

15、r-nature6MMachinery测量物料方法MeasurementMaterialsMethods-. z.因果分析:应用于风险分析过程中后果、可可能能性性-. z.工具之四：因果分析技术-. z.干净手术部空调净化系统风险识别别-. z.工具之四：因果分析技术-. z.手卫生依从性低原因分析图工具之四：因果分析技术-. z.5-. z.风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价-. z.风险评价常用工具：风险指数、失败模式效果分析析FMEAFMEA-. z.-. z.-. z.-. z.-. z.-. z.-. z.-. z.-. z.-. z.三、风险评估方案制定与实施-. z.4、

16、风险应对(控控制制)：指指在在完成风险评估之后，选选择择并并执执行一种或多种改变风风险险的的措措施，包括改变风险事事件件发发生生的的可能性和/或后果。风风险险应应对对是是一个递进的循环过程程，实实施施风风险应对措施后，应依依据据风风险险准准则，重新评估新的风风险险水水平平是是否可以承受，从而确确定定是是否否需需要进一步应对措施。-. z.三、风险评估方案制定与实施-. z.5、监视和检查查：作作为为风风险险管理过程的组成部局部分，应应定定期期对风险与控制进展行监监视督和和检检查查。以确认：有关风险险的的假假定定、风风险环境仍存在评评估估清清单单内内容容不变；包括正在在实实现现预预期期结结果；风

17、险评估的结结果果符符合合实实际际经历；风险评估技技术术被被正正确确使使用；风险应是有效效的的；确确定定监监督和检查工作的责责任任 。-. z.三、风险评估方案制定与实施-. z.6、沟通和记录：成成功功的的风风险评估依赖于利益相相关关方方的的有有效沟通与协商。-. z.风险方案与风险控制形式假设风险结果超出风险标准，则进入风险控制环节节。可可通通过过 监测、SOP、督查表等形式具体实施，到达控制制风风险险目目的的。风险方案形式：根据风险评估结果可在风险评估估作作业业表表中中形成方案，也可以文档形式制定风险方案；实施施计方案划内内 容，并对实施结果进展汇总分析；对风险实施控控制制的的结结果果 再次进展质量风险评估，看是否取得预定的实施施效效果果，并并 撰写风险管理报告。 -. z.-. z.综合实施表(评估+控制)-. z.综合实施表接前表(评估+控制)-. z.再次次评评估估水水平平降降低低-. z.院感科对全院风险评估实施督查表-. z.科内风险评估实施自查表-. z.-. z.三、风险评估方案制定与实施-. z.质量风险过程结结果果/输输出出-. z.三、风险评估方案制定与实施-.