精神科常用制度、流程与规范

1、PAGE PAGE 149TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc342388682 精神科门门诊工作作制度 PAGEREF _Toc342388682 h 44 HYPERLINK l _Toc342388683 精神科新新入院病病人接诊诊管理制制度 PAGEREF _Toc342388683 h 5 HYPERLINK l _Toc342388684 精神科留留陪制度度 PAGEREF _Toc342388684 h 6 HYPERLINK l _Toc342388685 精神科探探视制度度 PAGEREF _Toc342388685 h 7 HYPERLINK l

2、 _Toc342388686 精神科病病房巡视视管理制制度 PAGEREF _Toc342388686 h 8 HYPERLINK l _Toc342388687 精神疾病病重症患患者管理理制度 PAGEREF _Toc342388687 h 99 HYPERLINK l _Toc342388688 精神科病病房门锁锁管理制制度 PAGEREF _Toc342388688 h 100 HYPERLINK l _Toc342388689 精神科病病房设施施安全管管理制度度 PAGEREF _Toc342388689 h 11 HYPERLINK l _Toc342388690 精神科质质量与安安

3、全管理理制度 PAGEREF _Toc342388690 h 112 HYPERLINK l _Toc342388691 精神科质质量与安安全控制制指标 PAGEREF _Toc342388691 h 115 HYPERLINK l _Toc342388692 精神科质质量与安安全管理理考核方方案 PAGEREF _Toc342388692 h 177 HYPERLINK l _Toc342388693 精神科住住院说明明（知情情）工作作制度 PAGEREF _Toc342388693 h 119 HYPERLINK l _Toc342388694 精神科入入院评估估制度 PAGEREF _T

4、oc342388694 h 220 HYPERLINK l _Toc342388695 精神科疗疗效评估估管理制制度 PAGEREF _Toc342388695 h 211 HYPERLINK l _Toc342388696 精神科实实施医疗疗保护措措施的管管理制度度 PAGEREF _Toc342388696 h 22 HYPERLINK l _Toc342388697 医疗保护护措施知知情同意意签署制制度 PAGEREF _Toc342388697 h 233 HYPERLINK l _Toc342388698 医疗保护护措施可可能导致致意外的的知情同同意签署署制度 PAGEREF _To

5、c342388698 h 224 HYPERLINK l _Toc342388699 精神科使使用保护护性约束束的制度度 PAGEREF _Toc342388699 h 25 HYPERLINK l _Toc342388700 精神科使使用隔离离措施的的制度 PAGEREF _Toc342388700 h226 HYPERLINK l _Toc342388701 精神科急急救制度度 PAGEREF _Toc342388701 h 27 HYPERLINK l _Toc342388702 精神科常常见并发发症防范范预案 PAGEREF _Toc342388702 h 228 HYPERLINK

6、l _Toc342388703 精神科出出院康复复指导制制度 PAGEREF _Toc342388703 h 299 HYPERLINK l _Toc342388704 精神科出出院病人人随访制制度 PAGEREF _Toc342388704 h 300 HYPERLINK l _Toc342388705 精神科临临床路径径管理实实施方案案 PAGEREF _Toc342388705 h 31 HYPERLINK l _Toc342388706 精神科危危重患者者抢救预预案 PAGEREF _Toc342388706 h 322 HYPERLINK l _Toc342388707 精神科医医疗

7、事故故防范和和处理预预案 PAGEREF _Toc342388707 h 333 HYPERLINK l _Toc342388708 精神药品品管理突突发事件件应急预预案 PAGEREF _Toc342388708 h 366 HYPERLINK l _Toc342388709 精神科岗岗位职责责 PAGEREF _Toc342388709 h 38 HYPERLINK l _Toc342388710 首诊负责责制 PAGEREF _Toc342388710 h 411 HYPERLINK l _Toc342388711 三级医师师负责制制 PAGEREF _Toc342388711 h 42

8、 HYPERLINK l _Toc342388712 查房制度度 PAGEREF _Toc342388712 h 43 HYPERLINK l _Toc342388713 病历书写写制度 PAGEREF _Toc342388713 h 445 HYPERLINK l _Toc342388714 疑难、危危重病例例讨论制制度 PAGEREF _Toc342388714 h 488 HYPERLINK l _Toc342388715 死亡病例例讨论制制度 PAGEREF _Toc342388715 h 499 HYPERLINK l _Toc342388716 交接班制制度 PAGEREF _To

9、c342388716 h 500 HYPERLINK l _Toc342388717 临床用血血管理制制度 PAGEREF _Toc342388717 h 522 HYPERLINK l _Toc342388718 知情同意意管理制制度 PAGEREF _Toc342388718 h 533 HYPERLINK l _Toc342388719 分级护理理制度 PAGEREF _Toc342388719 h 555 HYPERLINK l _Toc342388720 医疗查对对制度 PAGEREF _Toc342388720 h 556 HYPERLINK l _Toc342388721 危重患

10、者者管理制制度 PAGEREF _Toc342388721 h 599 HYPERLINK l _Toc342388722 危重病人人抢救工工作制度度 PAGEREF _Toc342388722 h 60 HYPERLINK l _Toc342388723 处理危急急重症患患者应急急预案 PAGEREF _Toc342388723 h 661 HYPERLINK l _Toc342388724 医患沟通通制度 PAGEREF _Toc342388724 h 662 HYPERLINK l _Toc342388725 出具诊断断证明、病休证证明的规规定 PAGEREF _Toc342388725

11、 h 666 HYPERLINK l _Toc342388726 转院、转转科、出出院制度度 PAGEREF _Toc342388726 h 67 HYPERLINK l _Toc342388727 业务学习习制度 PAGEREF _Toc342388727 h 668 HYPERLINK l _Toc342388728 科室人员员紧急替替代制度度 PAGEREF _Toc342388728 h 69 HYPERLINK l _Toc342388729 住院时间间超过330天的的患者管管理与评评价制度度 PAGEREF _Toc342388729 h 70 HYPERLINK l _Toc34

12、2388730 医院感染染事件处处置方案案 PAGEREF _Toc342388730 h 71 HYPERLINK l _Toc342388731 医疗安全全预警制制度 PAGEREF _Toc342388731 h 766 HYPERLINK l _Toc342388732 异常医疗疗信息请请示报告告制度 PAGEREF _Toc342388732 h 779 HYPERLINK l _Toc342388733 医疗(安安全)不良事事件报告告制度 PAGEREF _Toc342388733 h 880 HYPERLINK l _Toc342388734 医疗纠纷纷事件应应急预案案 PAGE

13、REF _Toc342388734 h 82 HYPERLINK l _Toc342388735 火灾应急急预案 PAGEREF _Toc342388735 h 885 HYPERLINK l _Toc342388736 精神科入入院评估估和住院院流程 PAGEREF _Toc342388736 h 991 HYPERLINK l _Toc342388737 精神科临临床疗效效评估流流程 PAGEREF _Toc342388737 h 922 HYPERLINK l _Toc342388738 精神科医医疗保护护措施实实施流程程 PAGEREF _Toc342388738 h 93 HYPER

14、LINK l _Toc342388739 医疗保护护措施可可能导致致意外的的知情同同意签署署流程 PAGEREF _Toc342388739 h 994 HYPERLINK l _Toc342388740 精神科实实施保护护性约束束流程 PAGEREF _Toc342388740 h 995 HYPERLINK l _Toc342388741 精神科使使用隔离离措施的的实施流流程 PAGEREF _Toc342388741 h 977 HYPERLINK l _Toc342388742 精神科常常见并发发症防范范流程 PAGEREF _Toc342388742 h 998 HYPERLINK

15、l _Toc342388743 精神科急急救流程程 PAGEREF _Toc342388743 h 99 HYPERLINK l _Toc342388744 精神科出出院患者者随访流流程 PAGEREF _Toc342388744 h 1000 HYPERLINK l _Toc342388745 病区检验验危急值值报告流流程 PAGEREF _Toc342388745 h 1001 HYPERLINK l _Toc342388746 查房流程程 PAGEREF _Toc342388746 h 1022 HYPERLINK l _Toc342388754 病例讨论论流程 PAGEREF _Toc

16、342388754 h 1107 HYPERLINK l _Toc342388755 科室交接接班流程程 PAGEREF _Toc342388755 h 1099 HYPERLINK l _Toc342388756 危重患者者抢救流流程 PAGEREF _Toc342388756 h 1110 HYPERLINK l _Toc342388757 辅助检查查与治疗疗转运流流程 PAGEREF _Toc342388757 h 1112 HYPERLINK l _Toc342388758 患者转科科的转运运流程 PAGEREF _Toc342388758 h 1113 HYPERLINK l _To

17、c342388760 出院流程程 PAGEREF _Toc342388760 h 1144 HYPERLINK l _Toc342388761 精神科医医疗保护护措施并并发症预预防规范范 PAGEREF _Toc342388761 h 1155 HYPERLINK l _Toc342388762 精神科治治疗常见见并发症症的预防防规范 PAGEREF _Toc342388762 h 1116 HYPERLINK l _Toc342388763 氯硝西泮泮注射治治疗规范范 PAGEREF _Toc342388763 h 1233 HYPERLINK l _Toc342388764 氯丙嗪注注射治

18、疗疗规范 PAGEREF _Toc342388764 h 1124 HYPERLINK l _Toc342388765 磁场刺激激仪基本本操作规规范 PAGEREF _Toc342388765 h 1225 HYPERLINK l _Toc342388766 心理测验验操作规规范 PAGEREF _Toc342388766 h 1226 HYPERLINK l _Toc342388767 抗菌药物物应用规规范 PAGEREF _Toc342388767 h 1227 HYPERLINK l _Toc342388768 心肺复苏苏基本生生命支持持术 PAGEREF _Toc342388768 h

19、 1229 HYPERLINK l _Toc342388769 气管切开开术 PAGEREF _Toc342388769 h 1331 HYPERLINK l _Toc342388770 气管插管管术 PAGEREF _Toc342388770 h 1333 HYPERLINK l _Toc342388771 胸膜腔穿穿刺术 PAGEREF _Toc342388771 h 1135 HYPERLINK l _Toc342388772 腹膜腔穿穿刺术 PAGEREF _Toc342388772 h 1137 HYPERLINK l _Toc342388773 骨髓穿刺刺术 PAGEREF _To

20、c342388773 h 1339 HYPERLINK l _Toc342388774 腰椎穿刺刺术 PAGEREF _Toc342388774 h 1440 HYPERLINK l _Toc342388775 清创缝合合术 PAGEREF _Toc342388775 h 1442 HYPERLINK l _Toc342388776 换药术 PAGEREF _Toc342388776 h 1143 HYPERLINK l _Toc342388777 导尿术 PAGEREF _Toc342388777 h 1145精神科门门诊工作作制度为加强精精神科门门诊的质质量与安安全管理理，制定定本制度度。

21、一、接待待门诊病病人要严严格执行行首诊诊负责制制，对对本科疾疾病认真真诊治，对他科科疾病，要为患患者联系系好相关关科室。二、接待待门诊病病人态度度要热情情、耐心心，禁止止与病人人发生争争吵。三、在接接诊病人人时，要要详细采采集病史史，认真真细致地地检查病病人，并并按照需需要进行行相关辅辅助检查查，作出出明确诊诊断。门门诊接诊诊特别要要注意识识别颅内内感染（如脑炎炎、狂犬犬病等）、脑血血管疾病病、脑变变性疾病病、癫痫痫等中枢枢神经系系统疾病病所致精精神障碍碍，严重重内脏器器官疾病病、内分分泌疾病病、营养养代谢疾疾病等躯躯体疾病病所致精精神障碍碍，以及及各种精精神活性性物质或或非成瘾瘾物质所所致精

22、神神障碍。四、对诊诊断不明明确的或或经治疗疗疗效不不佳的病病例，必必要时请请上级医医师查看看，或请请其他当当班医师师共同讨讨论。五、门诊诊治疗本本着“安全、有效”的原则则，应严严格遵照照相关诊诊疗规范范，治疗疗方案应应向家属属或患者者告知。门诊治治疗应选选用不良良反应少少、用法法患者易易掌握的的药物，禁止大大剂量用用药，要要详细向向患者交交待治疗疗期间的的注意事事项，首首诊病人人和复诊诊病人都都应交待待相关复复查事宜宜，并在在门诊病病历中记记录。六、对病病情较重重、不宜宜门诊治治疗的患患者，应应收入院院治疗，如患者者或家属属不同意意住院，应交待待院外的的风险，并在门门诊病历历中记录录。七、门诊

23、诊处方严严格按照照相关处处方管理理规定，特别是是第二类类精神药药品的处处方管理理。八、门诊诊病人应应按要求求书写门门诊病历历，填写写门诊就就诊登记记本，并并遵照传传染病、院感等等相关规规定。九、门诊诊医师应应注意保保证患者者（特别别是有冲冲动行为为的患者者）就诊诊期间的的安全，也要注注意自身身安全，接诊有有冲动行行为的患患者时，可请其其他当班班工作人人员在场场，作好好必要的的防范。精神科新新入院病病人接诊诊管理制制度为保证新新入院患患者的医医疗质量量和安全全，制定定本制度度。一、接诊诊医师应应详细询询问病史史，仔细细检查病病人，确确诊是精精神科疾疾病，或或以精神神科疾病病为主，可收入入本科治治

24、疗。首首诊特别别要注意意识别颅颅内感染染（如脑脑炎、狂狂犬病等等）、脑脑血管疾疾病、脑脑变性疾疾病、癫癫痫等中中枢神经经系统疾疾病所致致精神障障碍，严严重内脏脏器官疾疾病、内内分泌疾疾病、营营养代谢谢疾病等等躯体疾疾病所致致精神障障碍，以以及各种种精神活活性物质质或非成成瘾物质质所致精精神障碍碍。二、如病病人有严严重的急急需治疗疗的躯体体疾病，应告知知家属，与相关关科室联联系，先先治疗躯躯体疾病病。当精精神症状状导致患患者不配配合，影影响躯体体疾病的的治疗时时，应在在保证躯躯体疾病病的安全全、并取取得家属属同意和和配合的的情况下下，谨慎慎收入本本科治疗疗。三、新病病人进入入病房后后，主管管医师

25、要要详细进进行精神神检查和和躯体检检查，并并将患者者病情和和初步治治疗方案案告知家家属，完完成相关关文书的的签字。四、对病病情特殊殊需留陪陪的，主主管医师师按精精神科留留陪制度度执行行。五、新病病人带入入病房后后，接诊诊医师应应通知病病房当班班医护人人员，当当班护士士应立即即处理新新病人，接待家家属，在在耐心解解释下作作好安全全检查。六、新入入院病人人往往情情绪不稳稳定、不不配合，当班人人员要加加强防护护，放在在视线内内，防止止出现安安全意外外，特别别是在安安全检查查、躯体体检查、输液治治疗和采采取医疗疗保护措措施时，一定要要注意防防止出现现冲动行行为。七、处理理新病人人，医护护要密切切配合，

26、接诊医医师在采采集病史史后即应应将可能能出现的的风险告告知病房房工作人人员，护护士在处处理医嘱嘱时，应应将医嘱嘱的防范范措施告告知所有有当班人人员。八、新入入院病人人医护均均要严格格交接班班，特别别是非当当班医生生所收病病人，一一定要向向当班医医生交班班。精神科留留陪制度度为加强精精神科病病房管理理，保证证患者安安全，制制定本制制度。一、精神神科封闭闭病区原原则上不不需家属属留陪，接诊工工作人员员应作好好解释工工作。但但在患者者有严重重的躯体体疾病、严重的的自伤自自杀倾向向、严重重的冲动动外跑倾倾向或其其它特殊殊情况下下，由主主管医师师决定可可准许或或要求家家属留陪陪。年老老体弱、儿童或或有严

27、重重躯体疾疾病的家家属不得得在病房房留陪。二、留陪陪家属进进出病房房和所带带物品的的管理同同精神神科探视视制度。三、对留留有陪护护的病房房，护理理上应每每天检查查室内物物品和设设施，保保证安全全。四、当更更换留陪陪人员时时，由当当班护士士负责再再次宣讲讲病房相相关安全全管理制制度。五、当病病人病情情好转时时，主管管医师应应及时决决定取消消留陪，并作好好家属的的解释工工作。六、对有有幻觉、妄想等等精神病病性症状状，或有有自伤自自杀倾向向，或情情绪不稳稳定有外外跑倾向向，或有有较严重重躯体疾疾病的患患者，接接诊医生生应要求求住封闭闭病区治治疗，但但家属强强烈要求求住开放放病区的的，必须须要求家家属

28、244小时留留陪，并并签署谈谈话记录录。精神科探探视制度度为加强精精神科住住院患者者的探视视管理，制定本本制度。一、病房房探视时时间原则则上规定定为每周周二、周周六上午午，中午午休息时时间和下下午下班班后谢绝绝探视。对新入入院患者者，当值值护士应应向家属属作好宣宣教。二、探视视对患者者治疗有有利或由由于家属属方面原原因等特特殊情况况下，由由主管医医师决定定可随时时准许探探视。三、接待待探视时时，工作作人员应应询问探探视者身身份，为为保护病病人隐私私，保证证病房安安全，非非直系亲亲属未经经患者家家人同意意时，不不准进病病房探视视，工作作人员要要作好解解释。儿儿童不准准进入病病房探视视。四、接待待

29、探视时时，工作作人员应应宣讲探探视制度度，仔细细检查携携带物品品，禁止止危险物物品进入入病房，如刀、剪、绳绳带、打打火机、玻璃器器皿、铁铁器、锐锐利物等等，禁止止带骨、带刺或或其它易易致噎食食、不易易消化的的食物进进入病房房。五、探视视人员进进入病房房后，接接待的工工作人员员应安排排好探视视地点，尽量在在活动室室或病房房走廊探探视。期期间，工工作人员员应多次次巡视，观察病病人是否否有情绪绪波动，必要时时作相应应处理。六、探视视结束后后，要仔仔细检查查家属带带给患者者的物品品，防止止危险物物品和食食物留在在病房。送探视视家属外外出时，要防止止有病人人混入其其中外跑跑。七、新病病人入院院时，当当班

30、护士士应详细细向家属属讲解探探视制度度，并发发放探探视须知知。精神科病病房巡视视管理制制度为加强病病房管理理，保证证患者安安全，制制定本制制度。一、鉴于于精神疾疾病的特特殊性和和精神科科病房管管理的特特殊性，病房巡巡视应作作为一项项十分重重要的工工作，要要求所有有当班人人员严格格执行，特别是是护理人人员。二、一般般情况下下，最多多不超过过15分分钟巡视视一次病病房，对对新病人人和有冲冲动、外外跑、自自伤自杀杀倾向的的患者，保护性性约束的的患者，及有严严重躯体体疾病的的患者，应随时时加强巡巡视。三、巡视视的重点点内容包包括：1.重点点患者：如新病病人，有有严重躯躯体疾病病的患者者，有冲冲动、外外

31、跑、自自杀自伤伤倾向的的患者，保护性性约束的的患者，当班护护理人员员必须做做到心中中有数。2.重点点时段：每日上上午集中中输液治治疗时、家属探探视时、进餐时时、服药药时，护护理人员员应加强强病房的的巡视。午间工工作人员员少，且且患者服服完药后后需观察察是否发发生药物物不良反反应，应应加强巡巡视。中中夜班护护理人员员应认真真巡视，仔细观观察患者者夜间的的睡眠、呼吸等等情况，以防意意外发生生。3.重点点地方：如楼道道的转角角处、卫卫生间、洗澡间间、病区区门窗等等，应重重点巡视视。四、巡视视过程中中发现患患者病情情变化时时应及时时通知值值班医生生，发现现病区设设施设备备有安全全隐患时时，应及及时通知

32、知相关部部门修理理，并作作好防范范工作。五、对巡巡视发现现的安全全问题作作好记录录，并严严格交接接班。精神疾病病重症患患者管理理制度为加强精精神疾病病重症患患者的管管理，保保证医疗疗安全，制定本本制度。一、本制制度精神神疾病重重症患者者是指：有冲动动、伤人人、毁物物、外跑跑倾向的的患者；有自伤伤自杀倾倾向的患患者；严严重的兴兴奋吵闹闹患者；木僵或或亚木僵僵患者；各种原原因所致致（如药药物、酒酒精等）的有意意识障碍碍的患者者；癫痫痫发作的的患者等等。二、对重重症患者者，主管管医师或或值班医医师应根根据病情情变化随随时查看看患者，要预见见可能出出现的风风险，对对可能出出现的风风险即刻刻作出处处理，

33、处处理有困困难时，随时向向上级医医师汇报报。三、对重重症患者者，在活活动时间间，护理理人员应应将其放放在视线线内，在在正实施施医疗保保护措施施和休息息时，要要加强巡巡视，防防止风险险行为。四、对重重症患者者，医疗疗和护理理都应当当面或床床头交接接班，详详细交接接病情和和可能出出现的风风险。五、对重重症患者者，主管管医师要要制定安安全、快快速有效效的治疗疗方案，护理上上要加强强生活护护理，在在安排病病房时要要充分考考虑风险险因素。六、对重重症患者者可能出出现的风风险，主主管医师师要详细细告知家家属，必必要时留留陪和单单独签署署谈话记记录。精神科病病房门锁锁管理制制度精神科病病房门锁锁管理是是保证

34、患患者住院院安全的的重要工工作环节节，门锁锁管理应应遵循以以下制度度：一、病房房钥匙由由护士长长统一管管理，科科室人员员每人一一把，损损坏时用用旧钥匙匙向护士士长换取取新钥匙匙，严禁禁私自配配钥匙。二、科室室新进人人员至少少一周后后，在熟熟悉病房房环境和和安全管管理要求求的情况况下，方方可由护护士长发发放钥匙匙。三、科室室所有人人员应时时刻注意意、妥善善保管好好自已的的钥匙，严防被被病人窃窃取，严严禁将钥钥匙插在在门锁、抽屉上上，或放放在办公公桌等易易被病人人拿走的的地方。四、在病病房工作作期间一一旦发现现钥匙丢丢失，应应立即清清点病人人，通知知所有当当班人员员共同寻寻找，并并安排专专人看管管

35、病区出出口，防防止患者者开门外外出。如如不能及及时找到到，应向向科主任任、护士士长报告告。五、科室室人员调调至他科科时，应应及时将将病房钥钥匙归还还护士长长。六、进出出封闭病病区时，不能将将两扇门门同时打打开，不不允许有有病人跟跟在身后后，以防防病人冲冲门外跑跑。七、开门门让人外外出时，对陌生生人一定定要弄清清身份，以防病病人谎报报身份外外跑，特特别是新新入院病病人。开开门让探探视家属属外出时时，一定定要注意意防止有有病人混混在其中中外跑。家属带带住院病病人外出出时，一一定要确确认是否否履行请请假手续续。八、工作作人员进进出办公公室、治治疗室、急救室室、值班班室、库库房时，应随手手关门，防止病

36、病人进入入拿走危危险物品品和药品品。九、病人人活动时时间，当当班人员员应锁好好病房门门，以防防病人进进入，脱脱离视线线。有输输液、约约束等特特殊情况况时，应应随时观观察，以以安全需需要决定定开门或或关门。十、开封封闭病区区阳台门门时，至至少有两两名以上上工作人人员在场场。十一、当当班人员员特别是是护理人人员应随随时巡视视病房各各门窗，确保安安全。所所有工作作人员一一旦发现现门窗、门锁有有损坏时时，应立立即通知知后勤来来修理，告知所所有当班班人员并并安排专专人作好好损坏门门窗的防防护，防防止病人人外跑，直到修修理完好好。精神科病病房设施施安全管管理制度度为保证精精神科病病房的设设施设备备安全，保

37、证患患者住院院期间的的安全，制定本本制度。一、本制制度所指指的设施施指一切切有可能能影响患患者就诊诊和治疗疗期间安安全的所所有设备备、设施施，特别别是病房房门、窗窗、锁、热水器器、灭火火器、电电源、医医疗设备备及其它它危险物物品等。二、对病病房设施施设备的的安全，所有工工作人员员要高度度重视，实行“谁发现现，谁负负责”的原则则，首先先发现设设施设备备有损坏坏或有安安全隐患患的工作作人员，应立即即通知相相关部门门前来修修理，并并通知所所有当班班人员作作好防护护，必要要时安排排专人看看管，防防止病人人外跑，或出现现其它意意外。对对可能导导致大的的安全事事故的，应立即即报告给给科主任任、护士士长。三

38、、护理理人员应应每天检检查室内内物品和和设施，对隔离离病房和和实施医医疗保护护措施的的病房要要随时检检查，防防止由于于设施设设备的问问题导致致安全事事故。四、对放放置医疗疗设备的的抢救病病房，要要有专人人守护，禁止其其他病人人进入，保证氧氧气、监监护设备备等的安安全。五、病房房电源插插座要处处于断电电状态，特殊情情况使用用后，应应由当班班护理人人员立即即关闭。精神科质质量与安安全管理理制度一、质控控小组及及管理控控制方案案 （一）为建立立健全院院科两级级质量管管理体系系，提高高科室质质量管理理的自主主性和规规范性，体现质质量管理理人人参参与、人人人有责责的基本本思路，科室成成立质量量管理控控制

39、小组组，在医医务科领领导下开开展工作作。 （二）质控小小组人员员构成：组长杜杜晖（副副主任医医师），成员陈陈勇（医医师）、田涛（主治医医师）、温艳琼琼（主治治医师）、王娟娟（护师师）。具具体分工工为文件件管理员员、安全全员田涛涛，质控控员陈勇勇，培训训员温艳艳琼，护护理安全全管理员员王娟。质控小小组负责责讨论编编制科室室质量管管理体系系文件，定期检检查、分分析、讨讨论科室室质量状状况，确确定质量量改进措措施方案案，并督督促落实实。 （三）质量管管理文件件构成1.质量量与安全全管理文文件包括括：科室室医疗质质量管理理制度，质量控控制方案案，安全全管理制制度。2.质量量标准包包括诊疗疗常规、操作常

40、常规、科科室质量量检查与与考核标标准、病病案质量量标准、病种质质量标准准。3.各项项管理活活动记录录，质量量检查记记录，会会议记录录，考核核记录。4.各种种工作记记录，包包括医疗疗文书记记录，落落实医疗疗制度的的记录，培训记记录。 （四四）质控控小组具具体职责责及运行行方案：1.科主主任为科科室质量量控制第第一责任任人，为为科室质质控小组组组长，对科室室医疗、护理质质量全面面负责，时刻关关注科室室质量状状况，每每月召集集质控小小组成员员分析质质量状况况，每季季度召开开全科质质量管理理安全会会议，并并在医医疗质量量管理记记录本中形成成季度质质量报告告。2.科室室文件管管理员负负责科室室各类文文件

41、包括括质量管管理体系系文件的的起草、存档、管理、保存，并负责责组织重重要文件件学习和和督促落落实。按按照质控控小组的的月度会会议结论论对科室室成员进进行月度度质量考考核并形形成月度度考核记记录。3.科室室质控员员负责督督促检查查医疗制制度的落落实情况况，进行行每月一一次的在在夹病历历的质量量检查，按照评评分标准准评分并并在医医疗质量量检查记记录本上记录录，检查查评估科科室医疗疗制度落落实情况况并在医疗质质量检查查记录本本上进进行月度度分析评评价记录录，并及及时将质质量状况况向科主主任汇报报。4.科室室安全员员负责起起草科室室安全管管理制度度，对科科室医疗疗安全，设施、设备安安全，消消防安全全，

42、职业业防护，患者保保护等进进行检查查督促，及时发发现安全全隐患，并向科科主任汇汇报，及及时督促促整改，消除不不安全因因素。安安全员对对科室安安全隐患患、缺陷陷、纠纷纷及时提提请科主主任组织织全科讨讨论并在在缺陷陷、纠纷纷登记讨讨论本上记录录。5.科室室培训员员负责拟拟定科室室业务培培训计划划，包括括专业知知识、医医疗制度度、法律律法规及及管理文文件的学学习，督督促科室室组织每每月不低低于两次次的科内内培训，检查评评估培训训效果，每次培培训均在在科室培训记记录本上记录录并做好好签到。6.护理理管理员员负责科科室护理理安全管管理。7.质控控小组每每月5日前召召开小组组会议，各成员员按照职职责分工工

43、汇报所所掌握的的质量情情况，分分析月度度质量状状况，针针对质量量缺陷，制定整整改措施施，对质质量与安安全缺陷陷责任人人进行考考核，追追踪上一一月度质质量与安安全缺陷陷的整改改效果，会议内内容记录录在医医疗质量量管理记记录本上。8.每季季度举行行一次由由科主任任主持的的全科质质量与安安全会议议，总结结一季度度来的质质量与安安全形势势，制定定下一季季度质量量与安全全管理工工作的重重点，会会议内容容记录在在医疗疗质量管管理记录录本上上。二、安全全管理制制度精神科住住院的病病患者大大都是病病情较重重的重性性精神疾疾病，与与其它临临床学科科相比表表现出更更多的复复杂性，对质量量与安全全管理尤尤应重视视。

44、科室室制定质质量与安安全管理理制度如如下： （一）强化安安全管理理意识，制定工工作规范范1.充分分履行告告知义务务，严防防医疗纠纠纷根根据相关关医疗法法规，完完善各项项特殊检检查知情情权，充充分履行行告知义义务，与与病患者者及家属属进行沟沟通交流流，争取取取得病病人及家家庭的支支持和理理解，便便于工作作的展开开，杜绝绝医疗纠纠纷的发发生。2.制定定精神科科“三防防”管理理规范 精神神病患者者往往否否认自身身精神疾疾患的存存在，缺缺乏对疾疾病的主主观感受受，不能能客观表表达病态态的内心心体验或或身体疾疾病的症症状，对对治疗不不合作，特别是是在幻觉觉妄想支支配下出出现兴奋奋躁动、冲动伤伤人、消消极

45、自杀杀、伺机机外逃等等病态行行为，故故“三防防”管理理是精神神规范化化管理中中的一个个重中之之重。因因此，制定切切实可行行的防范范措施，确保各各项措施施落实到到位。3.制定定各项诊诊疗规范范 科科学的诊诊疗规范范将使精精神科的的医疗诊诊疗质量量得到保保证。规规范各种种重症疾疾病及药药物不良良反应的的处理、各项医医护记录录手续，对诊治治的全过过程进行行详细的的记录登登记。 4. 增增强防范范能力，提高安安全管理理的整体体水平。由于精精神科不不确定的的不安全全因素多多，防范范难度大大，故对对特殊重重点患者者进行评评估，做做到有备备无患，确保发发生情况况能及时妥妥善处理理。 （二二）落实实各项规规章

46、制度度，确保保医疗安安全 1.严严格执行行各项医医疗核心心制度和和其它专专科安全全管理制制度，以以确保医医疗安全全。2.层层层落实岗岗位责任任制 把日常常工作分分解开来来，落实实到每一一个人，明确个个人岗位位职责。要求所所有人员员都能明明确职责责，认真真履行职职责，真真正做到到全部工工作岗位位化，岗岗位内容容具体化化。精神科质质量与安安全控制制指标一、质量量安全控控制目标标（一）增增强全科科人员质质量意识识、安全全意识，牢固树树立“以病人人为中心心，以质质量为生生命”和依法法执业的的观念。（二）严严格执行行医疗质质量和医医疗安全全核心制制度，提提高制度度执行力力，落实实有效防防范医疗疗风险的的

47、具体措措施，及及时发现现医疗安安全隐患患，及时时整改。（三）严严格执行行诊疗技技术操作作规范，严把环环节质量量关。注注重细节节、环节节管理，杜绝医医疗事故故,最大大限度减减少医疗疗纠纷发发生。二、控制制指标控制指标标包括服服务质量量、医疗疗质量、医疗文文书质量量、安全全管理、护理质质量、医医院感染染管理六六个部分分。（一）科科室严格格执行岗岗位责任任制，制制定和落落实科室室考核标标准，由由质控小小组负责责督查和和考评。（二）严严格执行行核心医医疗制度度，执行行率1000%。科内质质量自查查每月至至少1次次。（三）严严格按照照病历历书写规规范书书写医疗疗文书，要求甲甲级病案案率95%，无丙丙级病

48、案案，其他他医疗文文件书写写合格率率95%。出入入院诊断断符合率率95%，危重重病人抢抢救成功功率80%，科室室医疗质质量整体体评分95分分。（四）抗抗菌药物物及生物物制品使使用规范范合理，处方合合格率95%。（五）科科室药品品收入占占医疗业业务总收收入比例例33%。（六）用用药规范范，两种种及以上上抗精神神病药物物联用比比率30%。因精精神药物物治疗而而导致的的严重并并发症发发生率为为0。（七）压压疮发生生率为00，坠床床发生率率为0，基础护护理合格格率95%，危重重症护理理合格率率95%，专科科护理合合格率95%，急救救物品完完好率达达1000%。（八）医医院感染染发生率率8%，住院院病人

49、监监测率及及医疗器器械消毒毒灭菌合合格率1100%，院内内感染漏漏报率20%，合理理使用抗抗生素。（九）开开展新技技术、新新项目每每年至少少一项，科室提提交安全全性及可可行性论论证报告告1000%，并并经科教教科批准准，有人人员、技技术和设设备保障障。继续续教育学学分达标标率1000%。（十）严严格血液液安全管管理，杜杜绝输血血差错。住院病病人输血血前检查查和谈话话签字率率1000%，成成分输血血使用率率、全血血和成分分输血适适应症合合格率达达标。（十一）科内业业务讲座座每月2次，三基考考核合格格率1000%。（十二）病人综综合满意意度95%，病人人有效回回访率60%，医德德医风考考核合格格率

50、1000%。（十三）病床使使用率95%，科内内设备利利用率95%。（十四）合理使使用医疗疗保护措措施，控控制住院院病人使使用隔离离和物理理约束的的时间。医疗保保护措施施导致的的并发症症发生率率为0。（十五）药品发发放差错错率0，医疗事事故发生生率为00。三、控制制措施（一）环环节监控控科室室内部质质量管理理实行科科主任负负责制，科室质质量管理理小组平平时工作作中对医医疗护理理质量进进行监控控，并作作详细记记录。（二）终终末监控控科室室质量管管理小组组每月分分别对质质量监控控指标进进行质量量检查和和打分，每季度度进行总总结，对对照质量量检查标标准作出出客观公公正的评评价，根根据相关关制度落落实奖

51、惩惩。精神科质质量与安安全管理理考核方方案考 核 方 案案针对科室室管理的的现状，为加强强质量与与安全意意识，提提高医护护质量，保障医医疗安全全，制定定科室质质量与安安全考核核方案。一、考核核的内容容主要为为医疗质质量、医医疗安全全、医德德医风、劳动纪纪律等方方面。二、考核核标准按按照医院院及科室室相关医医疗质量量管理标标准、医医疗安全全制度、劳动纪纪律制度度、医德德医风管管理等执执行。三、考核核由科室室质控小小组执行行。四、每月月一次考考核，考考核结果果记录在在质量与与安全考考核记录录本中。五、考核核执行奖奖惩制度度，每月月在绩效效工资中中兑现。六、年度度评选评评优结合合当年考考核结果果。奖

52、惩措施施科室进行行质量与与安全专专项考核核，对考考核结果果实行奖奖惩措施施，奖惩惩按照医医院规定定执行。针对科科室质量量与安全全方面存存在的问问题，作作补充规规定如下下。一、病历历质量病历质量量严格按按照医院院病历书书写与管管理相关关制度执执行，针针对科室室现状特特作如下下补充措措施：1.要求求按照相相关规定定保质保保量完成成。首次次病程记记录和大大病历分分别要求求在当班班和244小时内内完成，如未及及时完成成，扣绩绩效工资资30元元。病程程记录如如不能及及时完成成，每份份扣绩效效工资220元。2.出院院病历要要及时整整理归档档，必须须保证为为甲级病病历。归归档病历历未及时时上交，和出现现返修

53、病病历，按按病案室室规定扣扣主管医医生绩效效工资，病历未未及时归归档被通通报者，科室每每份扣主主管医生生效益工工资200元。如如出现乙乙级和丙丙级病历历，除按按医院规规定扣相相关责任任人绩效效工资外外，乙级级病历另另分别扣扣主管医医生和质质控员绩绩效工资资2000元、550元，丙级病病历另分分别扣主主管医生生和质控控员绩效效工资3300元元、1000元。二、医疗疗制度 严严格各项项核心医医疗制度度及医院院相关医医疗管理理制度，针对科科室现状状，特作作如下补补充规定定：1.交接接班制度度：必须须严格执执行交接接班制度度，新病病人、重重病人（严重躯躯体疾病病、自伤伤自杀、冲动行行为、外外跑）、保护

54、性性约束的的病人必必须床头头交接班班，主管管医生和和值班医医生要及及时作出出处理，值班医医生要做做到心中中有数，交接班班本每班班要作好好记录。主管医医生开出出的特殊殊治疗（如氯丙丙嗪肌注注静注、氯硝西西泮静注注治疗）要与值值班医生生交班，收治的的新病人人要与值值班医生生交班。2.查房房制度：主管医医生上午午要仔细细查房，包括精精神检查查和躯体体检查，值班医医生下午午（155：000左右）和晚上上（200：000左右）要对两两个病区区各巡视视一次。3.医患患沟通制制度：对对患者病病情和治治疗措施施，主管管医生应应与患者者和家属属作充分分沟通，不允许许与患者者和家属属发生争争吵。4.疑难难危重病病

55、人讨论论制度：对疑难难危重病病人主管管医生应应提出讨讨论。5.医疗疗制度完完成情况况的记录录：各自自分管的的工作各各负其责责，要求求在规定定的时间间内完成成。以上制度度（包括括其它医医疗制度度）每违违反一次次，扣绩绩效工资资50元元，如造造成严重重后果，严厉处处罚。三、劳动动纪律1.遵守守作息时时间，早早上交班班迟到一一次扣绩绩效工资资1000元。2.上班班时间不不准离开开病区进进餐，违违反一次次扣绩效效工资550元。3.夜班班医生必必须7：00起起床，违违反一次次扣绩效效工资550元。4.按时时参加科科室和医医院组织织的业务务学习，违反一一次扣绩绩效工资资50元元。5.医生生手机要要24小小

56、时开机机，违反反一次扣扣除当月月通讯补补贴。四、日常常工作中中的医护护协作1.医护之之间要团团结协作作，特别别是当班班人员，对病房房的安全全隐患，有情况况一定要要互相通通气。2.共同同处理好好新入院院病人：对新入入院病人人，医护护各司其其责，又又要团结结协作，迅速、积极处处理好。3.对病病人的病病情医护护之间要要及时互互相通气气，对病病人的特特殊处理理医生要要及时开开具医嘱嘱，改医医嘱的护护士应及及时告知知所有当当班人员员。护士士发现患患者的特特殊情况况，要及及时通知知值班医医生。如如有违反反，每次次扣责任任人绩效效工资550元，如造成成严重后后果，严严厉处罚罚。4.按要要求共同同做好患患者的

57、工工娱治疗疗，违反反一次扣扣绩效工工资500元。以上未尽尽事宜，依违规规性质和和严重程程度，酌酌情处罚罚。精神科住住院说明明（知情情）工作作制度精神疾病病是一类类相对特特殊的疾疾病，精精神疾病病患者存存在认知知、情绪绪和行为为的异常常，精神神科病房房也有相相对特殊殊的管理理要求。因此，对患者者及家属属进行必必要的住住院说明明或知情情十分必必要，为为此，制制定本制制度。一、接诊诊医生应应详细检检查病人人，确立立初步诊诊断，并并就该疾疾病给予予家属或或患者详详细的解解释，让让其对所所患疾病病有一定定的认识识，以取取得对治治疗的配配合。二、接诊诊医生应应解释精精神科病病房的设设置情况况，本着着自愿住

58、住院的原原则，根根据病种种和病情情建议入入住开放放病房或或封闭病病房。三、对患患者住院院形式作作出判断断并告知知：自动住住院，患患者有自自知力，可自己己决定住住院或出出院；医疗保保护性住住院，患患者无自自知力或或部分自自知力，拒绝住住院，但但家属要要求住院院治疗；强制性性住院，对已经经发生危危害他人人安全的的行为或或者有危危害他人人安全的的危险的的患者，经相关关法律程程序给予予强制性性住院治治疗。四、对入入住封闭闭病房的的患者，应详细细解释封封闭治疗疗的必要要性、病病房设置置和管理理要求、相关安安全制度度，以取取得患者者或家属属的理解解和配合合。五、对入入住开放放病房的的患者，应解释释自已负负

59、责安全全问题，特别是是对患者者不配合合、家属属要求住住开放病病房的，应特别别强调安安全问题题，包括括陪护、请假外外出等内内容，必必要时就就具体问问题书面面签字。六、接诊诊医生应应详细解解释本科科室特别别制定的的知情同同意书中中的条款款，特别别是医疗疗保护措措施、药药物可能能出现的的不良反反应、相相关安全全说明等等内容，取得患患者或家家属的理理解和配配合。七、接诊诊医生应应解释关关于诊疗疗计划的的知情同同意书，取得患患者或家家属的同同意。八、其它它未尽事事宜，接接诊医生生应对患患者或家家属的疑疑问给予予详细说说明。精神科入入院评估估制度为准确评评估患者者入院时时的病情情，确保保需要住住院治疗疗的

60、患者者能及时时入院治治疗，确确保不需需住院的的患者不不会因程程序缺失失而被强强制收治治，特制制定本制制度。一、对精精神障碍碍的诊断断、治疗疗，应当当遵循维维护患者者合法权权益、尊尊重患者者人格尊尊严的原原则。精精神障碍碍分类、诊断标标准和治治疗规范范，应按按照卫生生行政部部门或行行业学会会制定的的标准。二、对就就诊患者者，由接接诊医师师详细采采集病史史，详细细进行精精神状况况检查，精神障障碍的诊诊断应当当以病史史和详细细的精神神健康状状况检查查为依据据，可选选用合适适的量表表评定来来辅助诊诊断。三、除个个人自行行自愿到到医疗机机构进行行精神障障碍诊断断外，疑疑似精神神障碍患患者应由由近亲属属陪