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文档简介

1、白喉疑似病例个案调查表一、一般情况：1、编号 姓名 2、性别 （1）男 （2）女 3、出生日期 年 月 日 /年龄 岁 月龄 /户口地址 现住址 工作单位或就读幼儿园、学校 电话 家长姓名（儿童和学生病例填写） 家庭电话 二、就诊及报告情况（初步诊断为白喉或疑似病例时及以后）1、第1次就诊时间 年 月 日 /就诊医院 接诊医生 临床诊断 2、报告时间 年 月 日 /3、本次就诊时间 年 月 日 /就诊医院 接诊医生 临床诊断 4、报告时间 年 月 日 /5、是否住院： （1）是 （2）否 医院名称 住院科室 病例号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 6、病例转归 （1）治愈 （2）死

2、亡（死亡日期 年 月 日） 7、接到疫情报告时间 年 月 日 /8、调查时间 年 月 日 /调查人 三、临床表现：1、主诉： 2、现病史： 3、阳性体征： 4、实验室检查（1）血白细胞数量及分类 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 （2）咽拭子涂片镜检 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 （3）咽拭子菌培养 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 （4）白喉杆菌毒力试验 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 采

3、样时间 年 月 日 结果 （5）其它 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 5、临床诊断： 6、主要治疗方法： 7、出院小结： 8、主管医生 四、疾病预防控制机构实验室检查1、白喉IgG抗体： 急性期血 采样时间 年 月 日 结果 恢复期血 采样时间 年 月 日 结果 2、咽拭子白喉杆菌培养： 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 3、白喉杆菌毒力试验： 采样时间 年 月 日 结果 采样时间 年 月 日 结果 五、流行病学调查与免疫史1、病前一周与病人或疑似病人接触： （1）是 （2）否 若是，填写以下内容：姓名 性别 年龄 发病日期 年 月 日与患者关系 接触方式：同家、同院、同班、同所、同单位2、病人周围有无类似病例：（1）有 （2）无 （3）不详 3、白喉预防接种史： （1）有 （2）无 （3）不详 剂次 疫苗名称 接种时间1 2 3 4 5 最后1

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