住院病历书写质量评估标准

1、住院病历书写质量评估标准科别 姓名 病案号项目分值缺陷内容扣分标准病案首页10分出院诊断未填写写单项否决手术信息未填写写或填写错误误（指手术科科室，并做了了手术的病历历）单项否决无主（副主）任任医师签字（二二级以下医院院无科主任签签字）单项否决出院情况未填写写扣5分血型书写错误扣4分空项/漏项扣1分/项其他书写缺陷 （比比照上述相应应条目扣分）入院记录20分缺入院记录单项否决由实习医师代替替住院医师书书写入院记录录视为缺入院院记录单项否决入院记录未在224小时内完完成单项否决缺现病史单项否决缺体格检查单项否决缺既往史、家族族史、各人史史，（儿科应应有生产史、喂喂养史）扣3分/项现病史描述不完完

2、整扣5分体格检查记录不不准确，溃漏漏标志性的阳阳性体征及有有鉴别意义的的阴性体征扣3分缺专科检查或专专科查体记录录不准确扣3分缺入院诊断或入入院诊断书写写错误扣5分空项/漏项扣2分/项其他书写缺陷 （比照上述述相应条目扣扣分）病程记录50分包括：首次病程记录日常病程记录手术相关记录缺首次病程记录录单项否决首次病程记录中中缺诊断依据据、鉴别诊断断和诊疗计划划其中之一单项否决患者入院48小小时内无主治治医师首次查查房记录单项否决疑难或危重病历历缺科主任或或主（副主）认认医师查房记记录单项否决抢救记录中缺参参加者姓名单项否决缺死亡前的抢救救记录单项否决对危重症者未按按规定记录病病程（至少每每天一次，

3、时时间记录到分分钟）单项否决医师未在接班后后24小时内内完成接班记记录（当患者者的经治医师师发生变更时时）单项否决转入科室医师未未在24小时时内完成转科科记录单项否决抢救记录未在抢抢救后6小时时内完成单项否决特殊检查，治疗疗同意书无患患者/家属及及医师签字单项否决特殊检查，治疗疗同意书（含含自费应用的的药品、医用用耗材设备、假假体）单项否决未记录死者家属属是否同意尸尸检的意见及及签字单项否决新开展的手术及及大型手术缺缺由科主任或或授权的上级级医师签名确确认单项否决缺（一周内）死死亡病例讨论论记录单项否决首次病程未在患患者入院后88小时内完成成扣5分缺上级医师常规规查房记录扣3分/次未按时记录上

4、级级医师首次查查房记录扣3分无病情变化时的的分析、判断断、处理及结结果扣3分对重要的治疗未未做记录扣3分缺出院前一天的的病程记录扣5分未对治疗中改变变的药物、治治疗方法进行行说明扣3分操作无记录扣5分缺病程小结（长长期住院病人人一个月小结结一次）扣3分病程记录50分包括：首次病程记录日常病程记录手术相关记录缺会诊记录单扣3分自动出院者无患患者（家属）签签字扣5分缺手术记录单项否决手术记录未在术术后24小时时内完成单项否决无手术同意书，麻麻醉同意书单项否决手术同意书中无无患者/家属属，医师签字字单项否决麻醉同意书中无无患者/家属属，医师签字字单项否决缺麻醉记录（指指有麻醉科参参与的麻醉记记录）单

5、项否决无术前小结记录录扣5分中等以上手术无无术前讨论记记录（手术名名称由科室自自定，医务处处备份）扣5分无手术前术者、麻麻醉师查看病病人的病程记记录（在病程程中另立题目目书写）扣5分/项手术记录内容有有明确缺陷扣5分缺术后当天病程程记录扣3分无术后连续三天天内上级医师师查房记录扣3分/项无术后麻醉师看看病人记录（病病程中另立题题目“术后麻醉师师看病人记录录”）扣5分空项/漏项扣1分/项其他书写缺陷 （比照上上述相应条目目扣分）出院记录10分缺出院（死亡）记记录单项否决未按时完成出院院（死亡）记记录单项否决产科无婴儿出院院记录，无新新生儿脚印单项否决缺主要诊疗过程程记录内容扣5分缺治疗效果及病病

6、情转归内容容扣5分出院记录中的诊诊断与首页的的诊断书写不不一致扣5分缺出院医嘱或出出院医嘱用法法、用量等书书写不具体，不不清楚扣5分空项/漏项扣2分/项其他书写缺陷 （比照上上述相应条目目扣分）辅助检查5分缺住院期间对诊诊断、治疗有有重要价值的的辅助检查报报告单项否决缺输血前相关检检查结果，如如乙肝五项、转转氨酶、丙肝肝抗体、梅毒毒抗体、HIIV HIHHIHIV扣3分检查报告单与医医嘱或病情不不符合者扣3分空项/漏项扣1分/项其他书写缺陷 （比照上上述相应条目目扣分）书写基本要求5分不正确的涂改病病历单项否决病历中摹仿或替替他人签名单项否决计算机书写病历历因拷贝行为为导致的原则则性错误单项否决缺整页病历记录录造成的病案案不完整单项否决整份病案用纸不不规范，长短短不齐，严重重污迹、页面面破损、影响响病历整洁扣3分入院记录，病程程记录无上级级医师修改并并签字的记录录扣3分手迹潦草，不能能辨认扣1分/项未按规定使用的的墨水书写（用用碳素墨水，复复写用黑色油油水的圆珠笔笔）扣1分/项非规范化、标准