医院十八项核心制度

1、第55页 共55页医院十八项核心制度云县人民医院 医疗质量平安十八项核心制度 试行 二零一九年三月修订 说 明 根据2022年4月18日中华人民共和国国家卫生安康委员会印发的“关于印发医疗质量平安核心制度要点的通知国卫医发20228号”文件要求，为进步我院医疗质量，保障患者平安，结合医院实际，决定修订云县人民医院医疗质量平安十八个核心制度，为保证此次修订工作有序推进及修订后的制度质量，经研究决定成立以罗开富院长为组长，李辉军副院长为副组长，施玲、王顺梅、黄荣清、纳晔、毛文华、樊红英、杨冬梅、王玉珍、陈薇薇、熊凤竹、刘云江、赵宗贵、沈天行、张天跃、王恒春、杨惠、周宏程、郑国振等为成员的核心制度修

2、订小组。 本次修订工作，以文件要点为核心，在认真总结经历的根底上，坚持科学、标准、适用、操作性强、责任明确，同时结合医院实际进展修订，最终提交医疗质量与平安管理委员会审核通过后下发全院各科室执行。 修订后的制度，语言措词描绘可能存在缺乏，涉及科室在执行中假设发现缺陷请与核心制度修订小组联络，以便及时更正。 目 录 一、首诊负责制度 错误！未定义书签。 二、三级查房制度 1 三、会诊制度 1 四、分级护理制度 1 五、值班、交接班制度 1 六、疑难病例讨论制度 1 七、急危重患者抢救制度 1 八、术前讨论制度 1 九、死亡病例讨论制度 1 十、查对制度 1 十一、手术平安核查制度 5 十二、手术

3、分级管理制度 1 十三、新技术和新工程准入制度 1 十四、危急值报告制度 1 十五、病历管理制度 1 十六、抗菌药物分级管理制度 1 十七、临床用血审核制度 1 十八、信息平安管理制度 1 一、首诊负责制度 定义：指患者的首位接诊医师首诊医师在一次就诊过程完毕前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 根本要求： 一、首诊医师职责 一凡来我院就诊的患者，首诊医师应对其检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院和预约复诊等工作全程负责。 二首诊医师应做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 三非我院诊疗才能范围内的疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患

4、者前往相应医疗机构就诊。 二、责任主体 一 无其他医师接诊前的责任主体：首诊医师。 二 其他医师接诊后的责任主体：接诊医师此时接诊医师更替为首诊医师。 三 首诊医师所在科室即为责任科室。 该制度自下发之日起执行，2022年1月31日下发的云县人民医院关于进一步标准和落实首诊负责制的管理规定同时废止。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 二、三级查房制度 定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式施行患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 根本要求： 一、 我院实行科主任领导下的三个不同级别的

5、医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 二、 上级医师可以替代下级医师，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原那么。 三、 各级医师查房要求 一一级医师住院医师查房 1、查房时限及周期：每天至少查房2次；病危、重、疑难患者随时查房；术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 2、医疗决策和施行权限： (1)检查患者、询问病史、开具必要检查，观察患者病情变化并及时处理，及时记录,主动向上级医师汇报。 (2)分析p 记录辅助检查结果，提出进一步的检查和治疗意见。 (3)理解患者饮食情况，征求患者治疗、护理、生活等方面的意见。 (4)检

6、查当日医嘱执行情况，开具次日特别检查医嘱和临时医嘱。 (5)陪同上级医师查房并详细记录，书写好的查房记录应及时请上级医师本人审阅签名。 6)对需要获得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施做好解释工作，并负责完成各种签字手续。 3、参加人员：进修医师、实习医师。 二二级医师主治医师查房 1、查房时限及周期：入院后24小时内完成查房,每周至少查房3次；病危、重、疑难患者随时查房；术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 2、医疗决策和施行权限： (1)检查患者、询问病史、完善补充必要检查，审阅修改下级医师病历，分析p 病情，指导下级医师制定诊疗方案。 (2)掌握本组患者的病情及变化，遇有疑难问题及时

7、报告上级医师。 (3)陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。 (4)书写或检查、修改下级医师查房记录，并签字。 3、参加人员：住院医师、进修医师、实习医师。 三三级医师科主任、主任医师、副主任医师查房 1、查房时限及周期:入院后48小时内完成查房，每周至少查房2次；病危、重、疑难患者随时查房；术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 2、医疗决策和施行权限： (1)检查病历质量,提出修改意见并签字。 (2)审查重大手术方案、术前准备情况并报科主任及医务科审核。 (3)对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法，必要时向科主任汇报。 (4)对病因、发病机理、并发症、预

8、后等进展评估分析p 。 (5)指导下级医师的诊疗方案，解决下级医师提出的诊疗疑问。 3、参加人员：主治医师、住院医师、进修医师、实习医师。 四、查房根本标准 按云县人民医院关于科主任带教查房的规定云县医字202215号执行。 五、 护理、药师查房可参照上述规定执行。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 三、会诊制度 定义：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗效劳的活动。标准会诊行为的制度称为会诊制度。 根本要求： 一、 会诊分类 一按会诊范围：分为科内会诊、科间会诊、院内多学

9、科会诊、邀请院外专家会诊、外出会诊。 二按病情紧急程度：分为急会诊、普通会诊。 二、会诊要求 一资质要求 1、普通会诊：主治或以上级别的医师。 2、急会诊：当日值班医师，必要时同时汇报上级医师。 二时限要求 1、急会诊：10分钟。 2、普通会诊：24小时。 三其他要求 1、会诊医师不能明确会诊意见时，应立即汇报上级医师或科主任，以明确会诊意见。 2、会诊完毕后会诊医师应适时回访，追踪患者病情变化。 三、会诊流程 一科内会诊 经治医师提出，医疗组长同意并组织施行，做好病程记录。 二科间会诊 主管医师提出，医疗组长或科主任同意并组织施行，做好记录。 三 院内多学科会诊 确诊困难入院超过3天不能确诊

10、、病情涉及多学科、有纠纷隐患的患者应进展多学科会诊。 1、科主任提出，报医务科组织施行。 2、特殊病例，需向分管副院长汇报。 三邀请院外专家会诊 1、远程会诊：科主任提出，并与远程会诊中心联络，预约会诊时间。 2、现场会诊：科主任提出，报医务科备案并组织施行。 四外出会诊 医务科收到外院会诊邀请，安排医师外出会诊，会诊医师将会诊结果上报医务科。 四、相关要求 1、主管医师做好会诊前准备工作，通知患者在病区内等待会诊；会诊时全程陪同会诊医师，详细报告病史及诊治经过。 2、会诊疑难危重或有纠纷隐患的病例，应及时向上级医师或科主任汇报。 3、会诊患者如需专科检查的，征得患者同意后，可让其自行到相关专

11、科检查、会诊；病情严重的，主管医师应陪同会诊。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 四、分级护理制度 定义：指医护人员根据住院患者病情和或自理才能对患者进展分级别护理的制度。 根本要求： 一、分级护理：是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和自理才能，确定并施行不同级别的护理；共分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别。 二、医护人员应当根据患者病情和自理才能的变化动态调整护理级别。 三、患者一览表和床头卡有分级护理标识，与护理级别吻合，根据医嘱及时更改；患者住院期间，应根据级别要求进展护理。 四、分级护理

12、原那么： 一特级护理: 1、特级护理范围 1病情危重，随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者；2重症监护患者; 3各种复杂或者大手术后的患者；4严重创伤或大面积烧伤的患者；5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；. 6其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、护理要求： 1严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2根据医嘱，准确施行治疗、给药措施；3根据医嘱，准确测量出入量；4根据患者病情，正确施行根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等，保障患者平安；5保持患者的舒适和功能体位；6施行床旁交接班。 二一级护理 1、一级护理范围 1病情趋向稳定的重症患者; 2手

13、术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3生活完全不能自理但病情趋向稳定的患者；4生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。 2、护理要求： 1每小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征; 3根据医嘱，正确施行治疗、给药措施；4根据患者病情，正确施行根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等，保障患者平安；5提供护理相关的安康指导。 三二级护理 1、二级护理范围： 1病情稳定，但仍需卧床的患者；2生活局部自理的患者。 2、护理要求： 1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确施行治疗、给药措施；4根据患者病情，正确施行护

14、理措施和平安措施；5提供护理相关的安康指导。 四三级护理： 1、三级护理范围： 1生活完全自理且病情稳定的患者；2生活完全自理且处于康复期的患者。 2、护理要求： 1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确施行治疗、给药措施；4提供护理相关的安康指导。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 五、值班、交接班制度 定义：指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 根本要求： 一、 医院总值班制度 一 值班人员组成 1、值班人员由院领导班子成员、行政职能科

15、室人员组成。 2、值班时间实行值周制，值周小组由 1 名领导班子成员、 1 名卫技专业的行政人员、1 名非卫技专业的行政人员组成。 二工作职责 1、负责组织处理危急重病抢救治疗、会诊、转诊、转院、突发公共卫惹事件响应等事务。 2、负责检查督导科室落实执行各项规章制度情况。 3、负责处理非办公时间的医患投诉工作。 4、负责接待外单位来访、参观学习、考察交流等工作。 5、负责巡查非办公时间的平安消费、消防平安、综治维 稳工作。 6、 负责及时处理和传达上级指示、紧急通知等行政事务。 二、医师值班与交接班制度 一值班制度 科室应安排值班医师负责一线值班，并排二线值班，如有必要可设三线值班。 1、值班

16、资格要求：本院持证执业医师证医师。 2、值班医师主要职责： 1负责病区内的诊疗工作，遇有疑难问题及时汇报上级医师。 2值班期间患者发生病情变化，及时处置并记入病历。 3负责书写交班报告。 3、值班要求： 1不得擅自离岗，未经科主任批准不得换岗、替岗。 2因会诊、参加抢救暂时分开时，需向护士说明去向。 3未查看患者不得下达医嘱。 4夜间必须在指定的值班室内休息。 5值班期间保持通讯通畅。 二交接班制度 1、交接班应有书面交班报告，并由交、接班人员共同签字确认。 2、危重、新入院、当日术后、有医疗纠纷隐患及需要特殊观察的患者应床旁交班。 3、交班前值班人员应巡视病房，交班后接班人员应巡视病房。 三

17、、护士值班与交接班制度 一每班必须按时交接班，接班者至少提早15分钟到达科室，清点物品、药品等，在接班者未明确交接班内容前，交班者不得分开岗位。 二值班者必须在交班前完本钱班各项工作和护理记录，整理好物品；特殊情况应作详细交班，并与接班者共同处理好方可分开。交班应为接班做好物品准备，如敷料、试管、器械等。 三接班者如发现病情、治疗、物品、药品等交接不清，应立即查询： 1、接班时发现的问题，由交班者负责；2、接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。 四责任护士书写护士交班信息表，符合护理病历书写标准。 五交接班方式和要求： 1、交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清

18、楚。 2、白班和夜班在下班前，必须对所有患者进展床旁交接，应互相进展口头及书面交班。 3、患者转科或者搬床，护士需进展详细的口头/书面/床边交接班，保证临床护理工作的连接性。 六交接班的内容： 1、病房日志：包括患者总数、出入院、转科、分娩、手术、死亡人数等。 2、对于新入患者，危重患者、手术前后患者、特殊处置患者检查、操作、治疗及其他有病情变化的患者，需把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、观察要点、阳性体征等交接清楚。 3、各种检查、标本采集的准备。 4、常备贵重、毒、麻、抢救药品及物品、仪器、器械等的数量，抢救仪器和器械要保持功能状态。 5、交接班共同巡视病房，检查是否到达清洁、整齐

19、、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。 6、床边交接班包括以下内容： 1身份确认2病情3药物4输液及滴速、穿刺部位周围有无渗漏、红肿5查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压力性损伤、烫伤等6检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量7检查敷料包扎，渗出情况8专科需要特殊观察的内容9床单是否整洁、枯燥。 7、科室间护士交接班，接收护士首先要完成对患者的评估，再与转送护士进展交接，获得患者的根本信息，交接内容包括：1身份确认2诊断3病情4治疗5药物6护理措施7考前须知8输液及滴速、穿刺部位周围有无渗漏、红肿9查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压力性损伤、烫伤等10检查各种导管是

20、否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量11检查敷料包扎，渗出情况12专科需要特殊观察的内容13费用14文书交接。 四、医技科室值班与交接班制度： 一科室应安排值班医师负责一线值班，如有必要可设二线值班。 二值班资格要求：本院具有相应专业执业资质的人员。 三相关要求： 1、不得擅自离岗，未经科主任批准不得换岗、替岗。 2、夜间必须在指定的值班室内休息。 3、值班期间保持通讯通畅。 4、交接班应有记录。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 六、疑难病例讨论制度 定义：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难

21、问题的病例进展讨论的制度。 根本要求： 一、 适用范围 包括但不限于以下情形： 一没有明确诊断或诊疗方案难以确定的病例。 二疾病在应有明确疗效的周期内未能到达预期疗效的病例。 三非方案再次住院和非方案再次手术的病例。 四出现可能危及生命或造成器官功能严重损害并发症的病例。 五存在纠纷隐患的病例。 二、详细要求 一原那么上由科主任主持，全科人员参加；二参加讨论的人员原那么上至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格；三必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加；四使用医院已统一的格式和模板，专册记录；五主持人审核并签字；六讨论结论记入病历。 三、考前须知 一科内讨论后不能明确诊疗方案的患者，应报告

22、医务科。 二节假日或紧急情况下，应由值班中最高级别的医师主持进展讨论，同时汇报科主任。 三发言人顺序应从低年资医师开场，最后由主持人进展总结。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 七、急危重患者抢救制度 定义：指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进展抢救并对抢救流程进展标准的制度。 根本要求： 一、 适用范围 包括但不限于出现以下情形： 一 病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害。 二 生命体征不稳定并有恶化倾向。 二、 详细要求 一临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。 二紧

23、急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。 三及时向患者家属或代理人做好沟通，以获得家属或代理人的理解配合。 四因情况紧急需下达口头医嘱时，护士复诵药物名称、剂量及给药途径，并记录在口头医嘱本上麻醉科直接记录在麻醉记录单上；执行时再次复诵并与医师校对，并保存用过的安瓿瓶，抢救完毕医师要及时补开医嘱并签名，保存的安瓿瓶经2人核对前方可丢弃，严防过失事故发生。 五抢救完成后6小时内应将抢救记录记入病历，记录时间详细到分钟，主持抢救的人员审核并签字。 三、 管理要求 一 各科室应备齐专科抢救设备、药品。 二 医护人员必须纯熟掌握本科室急危重患者抢救流程及各种抢救设备的使用方法。

24、 三 必要时由医务科负责调配抢救资。 四 保证急诊、绿色通道通畅，确保急危重症患者优先救治。 五 为非本院诊疗范围内的急危重患者转诊提供帮助。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 八、术前讨论制度 定义：指以降低手术风险、保障手术平安为目的，在患者手术施行前，医师必须对拟施行手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进展讨论的制度。 根本要求： 一、适用范围 除急诊手术外，所有住院患者手术必须施行术前讨论。 二、 讨论范畴 包括医疗组讨论、全科讨论。 三、 讨论内容 包括术前准备情况、手术指征、手术方式、预

25、期效果、手术风险和处置预案。 四、 讨论要求 一医疗组讨论 1、 适用范围：一、二级手术 2、 详细要求： 1 由医疗组长主持；2 手术医师术者、助手及本组医务人员参加；3 讨论完毕由医疗组长确定手术方案；4 特殊情况提请全科讨论；5 讨论结果记入病历；6 术前讨论完成后，签署手术同意书，方可开具手术医嘱。 二全科讨论 1、适用范围：特殊的一、二级手术；三、四级手术及新开展手术。 2、详细要求： 1由科主任或由其受权的医师主持；2全科医师和护士长、责任护士参加；3必要时邀请医务科和相关科室，特殊病例须有院领导参加；4讨论完毕由主持人确定手术方案；6讨论结果记入病历；7术前讨论完成后，签署手术同

26、意书，方可开具手术医嘱。 五、术前讨论完成时限：术前72小时内完成。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 九、死亡病例讨论制度 定义：指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经历、不断提升诊疗效劳程度，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进展讨论的制度。 根本要求： 一、 适用范围：所有死亡病例。 二、 详细要求： 一 讨论时限：患者死亡1周内完成；尸检病例在尸检报告出具后1周内再次讨论；存在纠纷隐患的立即讨论。 二 讨论主体：由患者死亡时所在科室组织讨论；转科后死亡的，由转入科室负责组织讨论，邀请转出科室相

27、关人员参与，并做好记录。 三讨论范围：全科讨论 四参与人员：科主任主持，全科人员参与，必要时邀请医务科和相关科室参加；五讨论记录：按照本院已统一制定的模板进展专册记录，包括病史、抢救经过、各级医师发言重点由低年资医师到高年资医师依次发言、死亡原因分析p 、抢救措施是否恰当等；由主持人审核并签字；讨论结果记入病历。 三、监管要求 医务科定期对全部死亡病例进展汇总分析p ，并提出持续改良意见。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 十、查对制度 定义：指为防止医疗过失，保障医疗平安，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进

28、展复核查对的制度。 根本要求： 一、患者身份识别查对要求 一 每项医疗行为都必须查对患者身份。 二 患者身份确认必须同时使用两种身份标识：住院号+姓名，并让患者陈述自己的姓名和核对腕带。 三 严禁将床号作为身份查对的唯一标识。 四 为无名患者进展诊疗活动时，须双人核对。 五 用电子设备区分患者身份时，仍需口语化查对。 二、 施行诊疗行为查对要求 一医师诊疗查对要求 开列医嘱、处方或进展检查、治疗时查对：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号。 二护理操作查对要求 1、检查、治疗、给药时执行：“三查八对、一注意” 1“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。 2“八对”：核对床号、姓名、药名、剂量、浓

29、度、时间、用法、药品有效期。 3“一注意”：注意用药后反响。 2、准备药品和使用药品前检查：药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求或标签不清的药物，不得使用。 3、给药或注射前注意： 1询问有无过敏史。 2使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对。 3使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 4如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。 三手术人员操作查对要求： 1、接患者时：查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。 2、麻醉施行前、手术开场前和病人离室前：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方法及麻醉用药、术中物品清点、血型、用血量等。 3、

30、体腔或深部组织手术术前与缝合前：清点所有敷料和器械数。 四医学影像检查查对要求 1、分诊时及检查时：查对姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查部位、检查目的。 2、过敏实验前及增强前需查对药品有效期。 3、审核报告时需查对姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查部位、报告结果。 五超声、消化内镜、电生理检查查对要求 1、检查前，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、检查时，查对姓名、编号、临床诊断、检查目的。 3、发报告时，查对姓名、科别、床号、检查工程、检查结果。 三、药品药房发放查对要求 处方调配全过程：做到“四查十对” 一查处方；对科别、姓名、年龄。 二查药品；对药名、剂型、

31、规格、数量。 三查配伍禁忌；对药品性状、用法用量。 四查用药合理性；对临床诊断。 四、血液制品入库查对要求 一核对血液品种、规格、数量、有效期等，确认与血液出库单相符。 二核对血袋外观，确保血袋封闭完好无渗漏，标签填写齐全，包装合格。 五、输血检测标本查对要求 一输血前检测标本送到输血科后，专人接收，并核对科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号门诊号及血型、血量等信息，如有疑问应拒收。 二血型及穿插配血试验，两人工作时一人操作，别人复核，一人工作时操作后自己复核。 1、血型鉴定前后核对申请单、血样标签及报告单上的信息是否一致。 2、配血前核对输血申请单与血标本信息是否一致。 3、配血时核对申请单

32、上的日期、血型、规格及数量等信息。 六、血液制品发放查对要求 发血时,发血者与取血者严格执行“三查八对”。 一 “三查”：查血液包装有无破损、有无渗漏和血袋标签内容是否齐全清楚、血液是否在有效期内；查血液质量有无变色、有无凝块、有无溶血、有无细菌感染的迹象；查输血器是否在有效期内，有无漏气、有无外包装破损等。 二“八对”：姓名、性别、血型、住院号、科室、床号、血袋信息血袋编号、血型、品种、数量、规格、有效期等、配血试验结果。 七、临床检验标本查对要求 一收到申请单时查对：患者姓名、性别、年龄、检验工程。 二抽血前查对：采血管标签信息与患者检验信息是否相符。 三发出取单条时查对：取单信息与患者检

33、验信息是否相符。 四标本接收时查对：标本信息、标本采集管类型、标本质量。 五标本上机时查对：标本位置同标本编号是否相符。 六标本检测前查对：1、仪器设备运行是否正常；2、质控是否在控；3、录入检验工程同标本申请工程是否一致。 七审核报告时查对：标本信息、检验工程、检验结果。 八、病理检验标本查对要求 一搜集标本时：查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。 二制片时：查对编号、标本种类、切片数量和质量。 三诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 四发报告时：查对科别、床号、姓名、性别。 九、医疗器械消毒消毒供给中心查对要求 一准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

34、二发器械包时，查对名称、消毒日期。 三收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 十、设备设施使用前查对要求 一设备设施是否齐全。 二是否处于备用状态。 十一、医疗环境平安查对要求 施行医疗行为前查对：周围环境是否平安。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 十一、手术平安核查制度 定义：指在麻醉施行前、手术开场前和患者分开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进展多方参与的核查，以保障患者平安的制度。 根本要求： 一、 手术平安核查流程及内容 手术平安核查应严格按以下流程顺序进展，每一步核查无误前方可进展下一步操作，不

35、得提早填写。 一麻醉施行前 1、核查主持人：麻醉医师 2、核查内容：包括患者身份姓名、性别、年龄、住院号、手术方式、手术知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式、手术部位与标识、皮肤是否完好、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等。 二手术开场前 1、核查主持人：手术医师 2、核查内容：包括患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识、手术关注点、麻醉关注点、风险预警等。 3、手术物品准备情况的核查：由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 三患者分开手术室前 1、核查主持人：手术室护士 2、核查内容：包括患

36、者身份姓名、性别、年龄、实际手术方式、术中用药、术中输血、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完好性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。 二、 手术平安核查考前须知 一核查前确保患者配戴腕带以便核查。 二手术平安核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士分别主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核查表,确认后分别签名。 三手术平安核查表归入病历中保管。 三、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作参照执行。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 十二、手术分级管理制度 定义：指为保障患者平安，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资消耗不同，对手术进展分

37、级管理的制度。 根本要求: 一、手术分级：共分为四级。 一一级手术：风险较低、过程简单、技术难度较低的普通手术。 二二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 二、手术医师分级：根据专业技术职称手术医师分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师四级。 三、各级医师手术权限 一住院医师 1、获得相应职称，工作3年以内低年资：在上级医师指导下，可开展一级手术。 2、获得相应职称，工作3年以上高年资：可开展一级手术；在上级医师现场指导下，可逐步开展二级手术。 二主治医师 1、获

38、得相应职称，工作3年以内低年资：可开展二级手术；在上级医师现场指导下，可逐步开展三级手术。 2、获得相应职称，工作3年以上高年资：可开展三级手术。 三副主任医师 1、获得相应职称，工作3年以内低年资：可开展三级手术，在上级医师现场指导下，逐步开展四级手术。 2、获得相应职称，工作3年以上高年资：可开展四级手术，在上级医师现场指导下或根据实际情况可开展新技术、新工程手术。 四主任医师 可开展四级手术，新技术、新工程手术，科研工程手术。 特别要求：对有技术资格准入要求的手术，除必须符合上述规定外，手术医师应具有相应的准入资格。 三、手术审批权限 审批医师权限须高于申请医师权限；科主任有权审批所有级

39、别手术。 一择期手术 1、一级手术：高年资住院医师提出申请，主治及以上医师审批。 2、二级手术：主治医师提出申请，高年资主治及以上医师或科主任审批。 3、三级手术：高年资主治及以上医师提出申请，副主任及以上医师或科主任审批。 4、四级手术：副主任及以上医师提出申请，主任医师或科主任审批。 二重大手术 按云县人民医院关于印发进一步加强手术管理假设干制度的通知 云县医发202285号附件1规定执行。 三急诊手术 按云县人民医院关于印发进一步加强手术管理假设干制度的通知 云县医发202285号附件2规定执行。 五、监管要求 一医务科对手术医师才能进展定期评估，根据评估结果对手术权限进展动态调整，制定

40、手术医师分级受权档案。 二管理根据：按云县人民医院关于手术医师资格分级受权管理制度与审批程序的规定云县医字202228号执行。 六、本制度适用于所有手术科室和涉及有创操作的相关科室如介入室、消化内镜诊疗中心等。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 十三、新技术和新工程准入制度 定义：指为保障患者平安，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法施行论证、审核、质控、评估全流程标准管理的制度。 根本要求： 一、 定义 本制度所称新技术、新工程是指目前医疗界尚未施行或已成熟但未在本院开展的诊疗技术、工程。 二、 分类及标准 新技术

41、、新工程共分为四类: 一 第类：国外已开展而国内尚未开展的新技术、新工程。 二 第类：国内已开展而省内尚未开展的新技术、新工程。 三 第类：省内已开展而本院尚未开展的新技术、新工程。 四 第类：市级已开展而本院尚未开展的新技术、新工程。 三、 审批流程 一 具有高级专业技术职称人员方可申报开展新技术、新工程；二 申报人填写新技术、新工程申报表；三 经科室讨论，科主任审核后，报送医务科；四 医务科对科室报送的新技术、新工程申报表进展审核，审核合格后，提交医疗质量与平安管理委员会讨论，审核同意后提交医院伦理管理委员会审核，审核通过前方可施行；五 必要时，上报卫生主管部门审批。 四、 应急管理 一一

42、旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案；二现场经治医师采取补救后，仍难以处理时即刻上报上级医师和科主任；三必要时，上报医务科和院领导处置。 五、 相关要求 一新技术、新工程获批施行后，医务科负责每月对其进展跟踪管理、动态评估和质量评价；二新技术、新工程施行半年后，由科室填写总结报告，提交医务科申请进展工程验收；三医务科对验收通过的工程，将其归为常规技术；验收未通过的工程，可延长施行期限或予以终止；四新技术、新工程验收通过后，科室应将有关技术资料妥善保管，并将技术总结等资料复印件交医务科存档。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长

43、日期 十四、危急值报告制度 定义：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者平安的制度。 根本要求： 一、 危急值定义 “危急值”是指检查、检验结果与正常参考范围偏离较大，说明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时假如临床医生能及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否那么就可能出现严重后果，失去最正确抢救时机，甚至危及生命。 二、 报告流程附图 一门诊“危急值”报告处置流程： 1、医技科室发现并确认危急值后 通知门诊首诊医师；并进展详细登记。 2、首诊医生接到报告后复读并确认结果，立即联络患者前来处置；并登记；

44、必要时直接上报科主任。(首诊医生联络不上患者时，上报科主任，由科主任上报医务科备案并追查原因。) 3、首诊医师负责将危急值处置情况记录于门诊病历中；4、及时复检评估危急值处置效果；持续追踪患者至脱离生命危急状态。 二住院“危急值”报告处置流程： 1、医技科室发现并确认危急值后 通知病区医护人员；并进展详细登记时间准确到分钟。 2、医护人员接到报告后准确记录、复读、确认危急值结果，并通知责任医师或值班医师时间准确到分钟。 3、医师确认危急值并根据病情立即进展处理；必要时报科主任。 4、在病程记录中记录危急值处置情况6小时内。 5、及时复检评估危急值处置效果；持续追踪患者至脱离生命危急状态。 三、

45、危急值报告工程和范围 一医学检验科 编号 项 目 “危急值”范围 备注 1 谷 丙 转 氨 酶ALT 1000U/L 2 葡 萄 糖GLU 成人：2.50 mmol/L或25.0mmol/L 儿童：2.20mmol/L或22.8mmol/L 3 胆红素TB 新生儿340 umol/L 4 尿素Urea 36.0mmol/L 不含血透科确诊病人 5 肌酐Crea 707ummol/L 6 淀粉酶AMY 血清1000U/L 7 钾K 2.50mmol/L或6.50mmol/L 8 钠Na 110mmol/或160mmol/L 9 氯Cl 80mmol/或125mmol/L 10 钙Ca 1.50m

46、m或3.50mmol/L 11 白细胞WBC 2.0109/L或40.0109/L 12 血红蛋白Hb 成人：50g/L或200g/L 新生儿：90g/L或 220g/L 13 血小板PLT 20109/L或1000109/L 14 凝血酶原时间PT 40S或5s 15 活化局部凝血活酶 时间APTT 110s 16 国际标准化比例INR 4.0 17 肌钙蛋白I(TnI) 1.0ug/L 18 血脑脊液培养 阳性 二医学影像科 1、中枢神经系统 1脑疝、急性脑水肿。 2严重的颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜外/硬膜下血肿的急性期。 3急性大面积脑梗死。 4脑出血或脑堵塞复查CT或MR

47、I，出血或堵塞程度加重，与近期片比照超过 15%以上。 2、颌面部五官急症 1眼眶内异物。 2眼眶骨折及眶内容物破裂。 3颅骨凹陷性骨折伴脑本质明显受压、颅底骨折颅内积气，脑积液鼻漏、耳漏。 3、呼吸系统 1气管、支气管异物。 2肺挫伤及液气胸尤其是张力性气胸或压缩面积达50%以上。 3一侧肺不张。 4急性肺水肿。 5急性肺栓塞。 4、循环系统 1大量心包积液。 2夹层主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、胸腹主动脉破裂出血。 5、消化系统 1食道异物。 2消化道穿孔、急性肠梗阻。 3急性胆道梗阻。 4急性胰腺炎尤其是出血坏死型。 5腹部本质脏器肝胰脾肾严重挫裂伤、破裂出血等。 6、脊柱、脊髓疾病及四肢 1

48、脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形，椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 2椎管颈、胸、腰段占位截瘫。 3危急生命全身多处、多发骨折。 4骨盆环骨折。 三超声科 1、 急性腹腔出血外伤肝脾肾等内脏器官破裂、肿瘤破裂、宫外孕破裂、产科包括前置胎盘、胎盘早剥大出血等。 2、 检查前、检查中、检查后发现患者生命体征不平稳的。 3、急性胆囊炎穿孔、消化道穿孔、急性坏死性胰腺炎、睾丸改变、卵巢囊肿蒂改变。 4、急性血管栓塞动、静脉栓塞。 5、急性肥厚性心脏病；全心扩大合并急性心衰；心包大量积液，可能导致心包填塞；瓦氏窦瘤破裂；乳头肌断裂。 6、超声检查发现患者有动脉瘤；夹层动脉瘤。 7、胎死宫内。 四消化内镜诊疗中心 1

49、、宏大、深在溃疡、胃肠血管畸形引起的消化道出血及穿孔。 2、上消化道异物引起的出血及穿孔。 3、食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。 4、特殊治疗ERCP、ESD、POEM、宏大息肉切除引起的出血及穿孔。 5、麻醉意外，呼吸、心跳骤停。 五电生理科 1、心脏停搏。 2、急性心肌梗死。 3、致命性心律失常，包括频发多性室性早搏伴 RONT现象，心室率180 次/分的心动过速及心室率40 次/分的非窦性缓慢心律失常，尖端改变型室速。 4、室颤、室扑。 5、持续性室速发作时间30S 的室速。 6、预激综合征伴快速心室率房颤。 7、持续性二度二型以上的房室传导阻滞。

50、 8、大于2秒的心室停搏。 四、相关要求 一医技科室发现危急值时，应首先评估设备工作是否正常，结果是否可靠，如有必要，即时复检。 二危急值报揭发出前，双人核对并签字确认；夜间或紧急情况下可单人双次核对。 三外送工程出现危急值时，受委托方第一时间通知相关医技科室主任；科主任立即安排科室值班人员通知临床科室。 四临床科室医师接到危急值报告后，应结合临床表现进展判断，迅速采取相应措施。 五、监管要求 一医务科负责对危急值报告制度执行情况进展监视检查。 二医务科负责定期召集临床、医技科室讨论更新危急值工程和范围。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院

51、长 日期 附： 一门诊患者危急值报告流程图 必要时收住院 联络不上患者时，由科主任上报医务科备案并追查原因 首诊医生根据确认的危急值立即予以处置，同时逐级上报，必要时直接上报科主任 医技科室发现并确认危急值 通知后登记 接报后登记 通知门诊首诊医师 首诊医生接到报告后复述结果，立即联络患者前来处理 危急值处置情况记录于 门诊病历中 首诊医师负责 追踪危急值处置结果 二住院患者危急值报告流程图 危急值处置情况须6小时内 记录于病程记录中 必要时上报科主任 处理后登记 医护人员接报后复述结果 并通知责任医师或值班医师 责任医师或值班医师确认危急值并根据病情及时处理 通知后登记 医技科室发现并确认危

52、急值 通知后登记 通知病区医护人员 十五、病历管理制度 定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗效劳行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗平安，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进展管理的制度。 根本要求： 一、病历管理 一 病历建立 患者入院后由医务人员使用其本人身份为患者建立电子病历；住院病历以护士维护入住时间为起点。 二 病历书写标准 按2022病历书写根本标准详解执行。 三病历内容修改 1、病历经我院具有执业资质的医务人员修改并电子签名前方可生效。 2、上级医师有权限对下一级医师的病历进展修改。 3、打印后的病历不得进展手写修改。 四病历打印 1、常规须即时打印的

53、病历内容：入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前病程记录、术后首次病程记录。 2、转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷隐患者须即时打印各类医疗文书。 3、病历须在电子病历系统进展打印，打印病历为最终有效病历。 五病历使用管理 1、医师对病历中其本人电子签名的局部负责。 2、医务人员应保证所撰写的病历的真实性。 3、调离本院、取消或暂停使用权的医务人员，由医务科书面通知信息科取消或调整使用权。 4、擅自打印、拷贝病历造成不良后果的，由行为人承当全部的法律责任。 5、盗用别人账户修改、伪造、销毁病历的，由其本人承当全部法律责任。 六病历存储 1、我院电子病历的存储采用系统效劳器备份

54、和纸质病历两种形式存储。 2、住院电子病历的存储年限不得低于纸质病历的保存年限。 3、信息科应严格管理电子病历，防止数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。 4、任何科室、个人不得擅自销毁病历。 七病历系统功能维护 科室对病历系统文书进展增减，需按以下流程进展： 1、 科室提出书面申请并经科室主任或护士长签名。 2、 报医务科或护理部审批同意后，由信息科根据审批结果进展维护。 3、信息科原那么上应于一周内完成。 4、重大修改工程需报主管部门或院领导同意前方可执行。 二、病历质量控制 一 病历质量检查标准:云县人民医院运行病历检查标准和云县人民医院归档病历检查标准。 二 病历质量控制系统：电子病历质

55、量控制系统。 三 病历质量质控体系 1、 一级质控科级质控 由科室自行组织对病历进展质控。 2、二级质控院级质控 1医务科负责运行病历质控。 2护理部负责护理文书质控。 3病案管理科负责归档病历终末质控。 三、病历保管要求 一门诊病历 由信息科备份保管，确保至少能查询1年内的资料。 二住院病历 1、运行病历：由临床科室保管；严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取复制、拷贝病历，严禁患者或家属翻阅病历。 2、归档病历:由病案管理科负责保管。住院病历保管年限不少于30年，留观病历保管年限不少于_年。 四、病历查阅、借调或复印 按云县人民医院关于病历借阅与复印的相关规定云县医字202224号

56、执行。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 十六、抗菌药物分级管理制度 定义：指根据抗菌药物的平安性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进展分级管理的制度。 根本要求： 医院对抗菌药物临床应用实行分级管理。 一、 抗菌药物分级 一非限制使用级一线抗菌药物：经长期临床应用证明平安、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 二限制使用级二线抗菌药物：经长期临床应用证明平安、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。 三特殊使用级三线抗菌药物：具有明显或者严重不良反响，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，

57、经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、平安性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应症、疗效或平安性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。 二、抗菌药物分级管理目录 云县人民医院抗菌药物分级目录 三、医师抗菌药物处方权限 一一线抗菌药物：由执业医师根据病情需要选用。 二 二线抗菌药物：由主治及以上医师根据病情需要选用。 三三线抗菌药物：必须严格掌握指征，如需使用须上报医务科组织相关专家会诊讨论，由副主任医师以上签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，报医务科备案，处方量不得超过1日用量，并做好相关病程记录；不得在门诊使用。 四、抗菌药物管理要求 1、抗菌药

58、物使用按国家抗菌药物临床应用指导原那么2022年版执行。 2、抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价 按云县人民医院关于印发抗菌药物管理制度的通知云县医发2022167号执行。 五、违规处理 对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将给予通报批评，降低抗菌药物使用权限、停顿处方权、罚款等处分。 制定日期：2022年;历次修订日期：2022年，2022年，2022年3月 获经批准 院长 日期 十七、临床用血审核制度 定义：指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进展审核和评估，以保障患者临床用血平安的制度。 根本要求： 一、输血前评估与输血知情同意 临床医师申请用血前，需进

59、展认真评估，制定输血治疗方案；向患者或受权监护人说明输血目的、风险、输血方案等，征得患者或受权监护人的同意，在输血治疗知情同意书上签字并入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能获得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者受权负责人批准后，可立即施行输血治疗。 二、输血适应证判断与合理用血 临床医师应严格掌握输血适应证，科学合理用血，杜绝不必要输血。 三、输血申请单 一严格执行输血申请分级审核制度。申请用备血时，应根据输血性质、用血量等由相应职称的医师签字提出申请、进展分级审核或审批后，连同受血者血样于预订输血日期前送输血科。 二输血申请单要求工程填写齐全，内容准确。 四、血标本采集 严格执行血标本采集管理制度。首次输血患者严格执行“双标本”规定抢救用血或“绿色通道”用血除外，采集标本前后严格履行双核双签。 五、输血科审核 输血科接收输血申请单及血标本应当面进展审核。审核内容：患者信息是否准确一致；内容是否完好准确；输血前检测及知情同意手续等是否完成；标本采集前后是否双核双签；是否符合输血指征；如有疑问，立即纠正，必要时重新填写输血申请单或采集标本。 六、输血前检查 严格执行输血前检查制度。输血前必须进