三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系征求意见稿doc-

1、PAGE PAGE 30卫医政疗便函2201011号卫生部医政司关关于征求三三级综合医院院医疗质量管理与与控制指标体体系（住院临床指标标）（20100年版）意意见的函各省、自治区、直直辖市卫生厅厅局医政处，新新疆生产建设设兵团卫生局局医政处：医疗质量与医疗疗安全是医疗疗工作的核心心，医疗质量量与控制指标监测测对于改善医医疗服务具有有十分重要的的意义。为加强对医疗疗质量的管理理与控制，提提高医疗质量量，保障医疗疗安全，我司司组织专家研研究制订了三三级综合医院院医疗质量管管理与控制指指标体系（住住院临床指标标）（20110年版），现现印发给你们们，请认真组组织研究，并并将修改意见见于20100年2

2、月1日日前以电子邮邮件方式反馈馈我司。联系人及联系方方式:（一）卫生部医医院管理研究究所 阎赢，联系电话：823111836-117，电子信箱：biaozzhun20007yaahoo.ccn；（二）卫生部医医政司医疗处处 张尉、王王钢、焦雅辉辉，联系电话：010-6687922209、6887928440、6877920977，传真：0110-6877925133，电子信箱：mohyzzsylc163.ccom。 二一年一月月十三日抄送：卫生部医医院管理研究究所三级综合医院医医疗质量管理理与控制指标标体系（住院临床床指标）（2010年年版）三级综合医院院医疗质量管管理与控制指指标体系（住院临

3、床指指标）（20010年版）包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。每类指标又分为监测指标和参考指标。利用目前住院病案首页现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。图1：三级综合合医院医疗质质量管理与控控制体系住院院临床指标框框架一、住

4、院死亡类类指标（Moortaliity Inndicattors）【监测指标】（一）住院总死死亡率（Innpatieent Moortaliity）表达方式: （二）不同入院院情况患者住住院死亡率（MMortallity CClassiified by Paatientt Seveerity）1.危重患者住住院死亡率表达方式：2.急症患者住住院死亡率表达方式：3.普通患者住住院死亡率表达方式：（三）新生儿患患者住院死亡亡率（Neoonatall Morttalityy）表达方式：（四）手术患者者住院死亡率率（Morttalityy of SSurgiccal Paatientts）1.手术患者

5、总总住院死亡率率表达方式：2.手术患者围围手术期死亡亡率（1）手术患者者围手术期总总死亡率表达方式： （2）择择期手术患者者围手术期死死亡率表达方式： 3.不同入院情情况手术患者者住院死亡率率（1）危重手术术患者住院死死亡率表达方式：（2）急症手术术患者住院死死亡率表达方式：（3）择期手术术患者住院死死亡率表达方式：4.手术并发症症患者住院死死亡率表达方式： 5.重重点手术住院院死亡率（1）冠状动脉脉旁路移植术术（CABGG）患者住院院死亡率表达方式：（22）经皮冠状状动脉介入治治疗（PCII）患者住院院死亡率表达方式： （3）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：（4）剖宫产手手术产妇住院院死

6、亡率表达方式：（5）髋关节置置换术患者住住院死亡率表达方式：（6）心脏瓣膜膜置换术患者者住院死亡率率表达方式：（五）重点病种种住院死亡率率（Morttalityy of DDiseasses）1.创伤性颅脑脑损伤患者住住院死亡率表达方式：2.急性心肌梗梗塞患者住院院死亡率表达方式：3.冠心病患者者住院死亡率率表达方式：4.消化道出血血患者住院死死亡率表达方式：5.脑梗塞患者者住院死亡率率表达方式：6.败血症患者者住院死亡率率表达方式：（六）恶性肿瘤瘤择期手术患患者住院死亡亡率（Morrtalitty of Canceer）1.肾恶性肿瘤瘤择期手术患患者住院死亡亡率表达方式： 2.肝肝恶性肿瘤择

7、择期手术患者者住院死亡率率表达方式： 3.肺肺恶性肿瘤择择期手术患者者住院死亡率率表达方式： 4.胃胃恶性肿瘤择择期手术患者者住院死亡率率表达方式： 5.直直肠恶性肿瘤瘤择期手术患患者住院死亡亡率表达方式： 6.结结肠恶性肿瘤瘤择期手术患患者住院死亡亡率表达方式： （七）非非计划重返手手术室患者住住院死亡率（MMortallity oof Pattientss withh Unpllannedd Retuurn too OR）表达方式： 【参考考指标】（一）新生儿手手术患者住院死亡亡率（Morrtalitty in Surgiical NNeonattes）表达方式： （二）新生儿儿非手术患者

8、者住院死亡率率（Morttalityy in NNon-suurgicaal Neoonatess）表达方式： （三）新新生儿患者出出生体重分级级住院死亡率率（Neonnatal Mortaality Classsifiedd by BBirth Weighht）1.出生体重750克的新新生儿患者住住院死亡率表达方式： 2.出出生体重为77511000克克的新生儿患患者住院死亡亡率表达方式： 3.出出生体重为110011800克克的新生儿患患者住院死亡亡率表达方式： 4.出出生体重1801克克的新生儿患患者住院死亡亡率表达方式： （四）新新生儿医院感感染患者住院院死亡率（MMortallity

9、 oof Neoonatess withh Hosppital Infecction）表达方式： （五）AASA分级围围手术期死亡亡率（Perrioperrativee Mortaality Classsifiedd by AASA）表达方式： （六）重重点手术ASSA分级住院院死亡率（MMortallity oof Opeeratioon Claassifiied byy ASA）1.ASA分级级冠状动脉旁旁路移植术（CCABG）患患者住院死亡亡率表达方式：2.ASA分级级经皮冠状动动脉介入治疗疗（PCI）患患者住院死亡亡率表达方式：3.ASA分级级脑血肿清除除术患者住院院死亡率表达方式：4

10、.ASA分级级剖宫产手术术产妇住院死亡亡率表达方式：5.ASA分级级髋关节置换换术患者住院院死亡率表达方式： 6.AASA分级心心脏瓣膜置换换术患者住院院死亡率表达方式： 二、非非计划重返类类指标（Unnschedduled Returrn Inddicatoors）【监测指标】（一）住院患者者出院31天天因相同或相相关疾病非计计划再住院率率（Unscchedulled Reeadmisssion withiin 31 days for tthe Same oor a RRelateed Condittion）1.住院患者出出院当天总再再住院率表达方式： 2.住院患者出出院2155天因相同或或

11、相关疾病非非计划再住院院率表达方式： 33.住院患者者出院1631天因相相同或相关疾疾病非计划再再住院率表达方式： 44.重点病种种患者出院331天因相同同或相关疾病病非计划再住住院率（1）不稳定型型心绞痛患者者出院31天天因相同或相相关疾病非计计划再住院率率表达方式：（2）冠心病患患者出院311天因相同或或相关疾病非非计划再住院院率表达方式：（3）急性心肌肌梗塞患者出出院31天因因相同或相关关疾病非计划划再住院率表达方式： （4）消化道出血患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： （5）脑梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：（6）肺炎患者者出院31天天因相

12、同或相相关疾病非计计划再住院率率表达方式：5.重点手术患患者出院311天因相同或或相关疾病非非计划再住院院率（1）冠状动脉脉旁路移植术术（CABGG）患者出院院31天因相相同或相关疾疾病非计划再再住院率表达方式： （2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： （3）子宫切除术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：（4）剖宫产手手术产妇出院311天相同或相相关疾病非计计划再住院率率表达方式： （5）心心脏瓣膜置换换术患者出院院31天因相相同或相关疾疾病非计划再再住院率表达方式：（二）非计划重重返手术室发发生率（Unnplannned

13、Reeturn to Opperatiing Rooom）1.手术患者非非计划重返手手术室总发生生率表达方式：2.择期手术患患者非计划重重返手术室发发生率表达方式：3.重点手术患患者非计划重重返手术室发发生率（1）冠状动脉脉旁路移植术术（CABGG）患者非计计划重返手术术室发生率表达方式：（2）经皮冠状状动脉介入治治疗（PCII）患者非计计划重返手术术室发生率表达方式：（3）脑血肿清清除术患者非非计划重返手手术室发生率率表达方式： （4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率表达方式： （5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式： （6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式

14、： 【参考考指标】（一）重症监护护室患者转出出重症监护室室后72小时时内非计划重重返重症监护护室总发生率率（Unpllannedd Retuurn too ICU withiin 72 hourss）表达方式： （二）经经皮冠状动脉脉腔内成形术术（PCI）后后同一天进行行冠状动脉旁旁路移植术（CCABG）手手术率（Saame-daay CABBG surrgery rate afterr PTCAA）表达方式： 三、医医院感染类指指标（Hosspitall Infeectionn Indiicatorrs）【监测指标】（一）医院感染染总发生率（TTotal Inciddence of Hoos

15、pitaal Inffectioon）表达方式：（二）择期手术术患者医院感感染发生率（HHospittal Innfectiion off Seleected Surgiical PPatiennts）1.择期手术患患者医院感染染发生率表达方式：2.择期手术患患者肺部感染染发生率表达方式：（三）与手术操作相关医医院感染发生生率（Proocedurre AAssociiated Infecction Inciddence）表达方式：（四）手术患者者肺部感染发发生率（Puulmonaary Innfectiion inn Surggical Patieents）表达方式： （五）新生儿儿患者医院感

16、感染发生率（HHospittal Innfectiion Inncidennce off Neonnates）表达方式：【参考指标】（一）手术部位位感染总发生生率（Surrgicall Sitee Infeectionn）表达方式： （二）NNIIS 0-3级手手术部位感染染率（Surrgicall Sitee Infeectionn Classsifieed by NNIS Risk Indexx）表达方式：（三）重症监护护室中与中心心静脉置管相相关血液感染染发生率（Centrral Line-aassociiated Bloodsstreamm Infecctionss in IICU）表

17、达方式：（四）重症监护护室中与呼吸吸机相关肺部部感染发生率率（Ventiilatorr-assoociateed Pneumoonia iin ICUU）表达方式：（五）重症监护护室中与留置置导尿管相关关泌尿系统感感染发生率（Sympttomatiic Indwellling Urinarry Cathetter-asssociaated UUTIs iin ICU）表达方式：（六）与血液透透析相关血液液感染发生率率（Hemoddialyssis-asssociaated BBloodsstreamm Infecctionss）表达方式：（七）外科手术术前0.5-2.0小时时预防性使用用抗菌药

18、物比比例（Antibbioticc Prophyylaxiss for Surgeery wiithin 30 Minutees to 2 Houurs Prrior tto Incisiion）1.外科手术前前0.5-22.0小时预预防性使用抗抗菌药物比例例表达方式：2.重点外科手手术手术前00.5-2.0小时预防防性使用抗菌菌药物比例（1）冠状动脉脉旁路移植术术（CABGG）前0.55-2.0小小时预防性使使用抗菌药物物比例表达方式：髋前2预抗例表达方式：手5小使物表达方式：除5小使物表达方式：除5小使物表达方式：（6）心脏瓣膜膜置换术前00.5-2.0小时预防防性使用抗菌菌药物比例表达方

19、式：四、手术并发症症类指标（OOperattion CCompliicatioon Inddicatoors）【监测指标】（一）择期手术术患者并发症症发生率（PPostopperatiive Coompliccationns）表达方式：（二）择期手术术患者手术后后肺栓塞发生生率（Postooperattive PPulmonnary EEmboliism）表达方式：（三）择期手术术患者手术后后深静脉血栓栓发生率（Postooperattive DDeep VVein Thrombbosis）表达方式：（四）择期手术术患者手术后后败血症发生生率（Postooperattive SSepsiss）

20、表达方式：（五）择期手术术患者手术后后出血或血肿肿发生率（Postooperattive HHemorrrhage or Heematomma）表达方式：（六）择期手术术患者手术伤伤口裂开发生生率（Postooperattive WWound Dehisscencee）表达方式：（七）择期手术术患者手术后后猝死发生率率（Postooperattive SSuddenn Deatth）表达方式：（八）择期手术术死亡患者并并发症发生率率（Compplicattions in Deeath SSurgiccal Paatientts）表达方式：【参考指标】（一）择期手术术患者手术后后呼吸衰竭发发生率

21、（Postooperattive RRespirratoryy Faillure）表达方式：（二）择期手术术患者手术后后髋关节骨折折发生率（Postooperattive HHip Frracturre）表达方式：（三）择期手术术患者手术后后生理/代谢谢紊乱发生率率（Postooperattive PPhysioologicc and Metabbolic Deranngemennt）表达方式：（四）择期手术术患者麻醉并发发症发生率（CCompliicatioon of Anestthesiaa）表达方式： 五、患者安全全类指标（PPatiennt Saffety IIndicaators）【

22、监测指标】（一）住院患者者压疮发生率率（Presssure Ulcerr）表达方式：（二）产伤-新新生儿患者损损伤发生率（BBirth Traumma IInjuryy to NNeonattes）表达方式：（三）产伤-阴阴道分娩产妇妇发生率（OObstettric TTraumaa Vaaginall Deliivery）表达方式：（四）产伤-剖剖宫产产妇发生率（OObstettric TTraumaa Caaesareean Seectionn）表达方式：【参考指标】（一）因用药错错误导致患者者死亡发生率率（Deatth duee to MMedicaation Errorrs）表达方式：

23、（二）输血输输液反应发生生率（Traansfussion/IInfusiion Reeactioon）1.输血反应发发生率表达方式：2.输液反应发发生率表达方式：（三）手术过程程中异物遗留留发生率（Fooreignn Bodyy Leftt duriing Prroceduure）表达方式：（四）医源性气气胸发生率（Iaatrogeenic PPneumoothoraax）表达方式：（五）医源性意意外穿刺伤或或撕裂伤发生率率（Acciidentaal Punncturee or LLaceraation）表达方式：（六）医院内跌跌倒/坠床发发生率及伤害害严重程度（Fallls annd thee Seveerity Scorees）1.因健康状况况造成的跌倒倒/坠床发生生率及伤害严严重程度（1）因健康状状况造成的跌跌倒/坠床发发生率表达方式：（2）指定伤害害严重程度发发生率（因健健康状况造成成的跌倒/坠坠床）表达方式： 2.因治疗、药药物、麻醉反反应造成的跌跌倒/坠床发发生率及伤害害严重程度（1）因治疗、药药物、麻醉反反应造成的跌跌倒/坠床发发生率表达方式： （2）指定伤害害严重程度发发生率（因治治疗、药物、麻麻醉反应造成成的跌倒/坠坠床）表达方式：3.因环境因素素造成的跌倒倒/坠床发生生率及伤害严严重程度（1）因环境因因素造成的跌跌倒/坠床发发生率表达方式：