一例心梗病例讨论

1、 1例急性心梗合并心源性休克患者的护理心内科现病史： 患者因“胸痛5小时”，于10:30晚21:00无明显诱因下出现持续性胸痛不适，为胸骨后闷痛不适，伴气急。于10-31 02:05至我院急诊。查心电图示窦律、下壁导联Q波、广泛性ST段压低，肌钙蛋白I阳性1.04ng/ml，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”经急诊绿色通道至DSA室行急诊冠脉造影术。药物治疗：调脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、保护心功能、维持电解质平衡等药物治疗既往史：有双下肢栓塞病史，现服药治疗中，具体药物不详。否认家族史，否认手术史。不良嗜好：有吸烟史30余年，约10支/天。过敏史：无 病史介绍一般资料： 2304苏某

2、,男 ,57岁, 昆山人,医保，00724059 10-31 2：2110月31日03:4603:46患者因“胸闷一周、胸痛五小时”急诊入院，由急诊送入DSA室行CAG+PCI(必要时)术，患者仍有胸痛，疼痛评分5分。心电监护示窦性心律不齐 术中心电图术中见：左主干短小，尾部狭窄约30%，前降支分出D1后闭塞，D1开口处狭窄90，回旋支分出钝缘支后次全闭塞，可见回旋支-钝缘支自身桥侧枝形成，予冠脉内注射替罗非班10ml，右冠近开口处狭窄80%，中段起次全闭塞，可见右冠-前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝。与患者家属沟通，告知：三支病变，请上级医院医师会诊。 前降支远端球囊至病变处预扩张后，复查

3、造影：无复流，患者出现胸闷、胸痛，有创血压下降至70/40mmHg，Hr降支48bpm，并一度出现III房室传导阻滞及室速，立即予替罗非班10ml冠脉内注射，阿托品反复静推、吗啡皮下、静脉内注射镇痛处理，患者心率、血压提升不明显，复查造影仍为无复流，遂予肾上腺素1mg静推，抽吸导管在局部反复抽吸，吸取较多血栓性物质，球囊在局部反复扩张，多次尝试支架不能到位，复查造影，示：前降支前向血流TIMI 3-级，患者血压105/60mmHg左右，Hr78bpm，房颤，生命体征平稳，与患者家属沟通后结束手术。术中情况10月31日6:24术毕安置CCU病房，被迫端坐位，呼吸促，26次/分，四肢冷，末梢循环差

4、。监护示房颤120次/分，BP80/58mmHg。予无创呼吸机使用，S/T模式,调IPAP14 cmH2O,EPAP4cmH2O。带回欣维宁组以6ml/h泵入，血压低，予NS250ml+多巴胺200mg以8ml/h（1.64ug.Kg.min）泵入，予保留导尿。07:44转为窦律。 10月31日6:50可取半卧位，主诉胸闷、气喘较前好转，上肢末梢转暖，替罗非班调至4ml/h泵入，多巴胺组8ml/h泵入，新活素4ml/h泵入。恶心、呕吐出咖啡色胃内容物约20g。10月31日08:306:24术毕，患者张口呼吸，端坐位，两肺闻及干湿罗音。予LAD行血栓抽吸及PTCA术。术中用欧乃派克造影剂240m

5、l，欣维宁组补液予带回，护送患者入住CCU病房。术后情况10月31日20:0021:45BP94/60，胸闷不适，脉氧78%，予无创呼吸机辅助通气，调节氧流量，抬高床头。（中间有一段时间进食予鼻导管吸氧）22:15 体温38.7，予冰袋物理降温23:40脉氧96%10月31日21:4502：00体温38.112:26体温38.8予消炎痛栓1/3肛塞。13:30体温38.1钾:3.50 mmol/L，予氯化钾3g口服。11月01日02:00欣维宁组结束，血压81/46，调多巴胺组以15ml/h泵入 。10月31日10:31恶心、呕吐一次，为淡红色胃内容物，量约80g。留取标本隐血（+）。床旁备负

6、压吸引。血钾3.7mmol/l，予补钾治疗 。11月03日11月11-03予停用多巴胺组补液11月02日17:50 17:50体温38.8予消炎痛栓1/3肛塞,20：00体温37.911-06餐后血糖20.0mmol/l，饮食指导，内分科会诊。会诊给予诺和锐和来得时长期皮下注射，患者拒绝。11-08糖化血红蛋白7.2%，结合其空腹血糖7.1mmol/L，随机血糖11.1mmol/L，糖尿病诊断明确，10-31尿糖14（2+）11-12开始服用阿卡波糖25mg tid10-31至11-12日空腹血糖6.2-13.9，早餐后10.0-20.0，午餐后9.1-18.3，晚餐后10-20.911-12

7、服用阿卡波糖后空腹血糖7.2-7.4，早餐后12.1-14.0，午餐后14.9-16.0，晚餐后9.0-13.2近期情况11-13BP：90-110/50-60mmHg睡眠、食纳可两便正常病区活动无明显胸闷、气喘不适情绪平稳对疾病知识基本了解对于糖尿病方面认识欠缺10-31 09：55心电图11-1 09：5611-04 07：25日期、时间CKCKMBK尿素氮肌酐10-31 02:333.86.18310-31 08:26280623.76.19110-31 14:20142926911-0113091013.5109311-02505373.511-0414014.24.158.18711

8、-0678123.84.77511-096314.24.725.09711-133817.24.717.29710-31科内心梗三项CKMB18.8ng/ml（0-4.3），MYO281ng/ml（0-107），TNI1.04ng/ml（0-0.4）11-04科内BNP778pg/ml11-09急诊NT-proBNP1135pg/ml 55-64岁（0-198）相关检查结果11-04、09 、13 CK（26-140），CKMB（0-24）其余CK（30-170），CKMB（0-16）钾（3.6-5.5），尿素氮（3.2-7.1）肌酐（40-106）血常规：血红蛋白（120-172）红细胞计数

9、（4.09-5.74）白细胞计数（4-10）10-31 02:38 血红蛋白：91g/L，红细胞计数：3.83，白细胞计数7.0610-31 08:27 血红蛋白：94g/L，红细胞计数：4.05，白细胞计数16.6410-31 14:00 血红蛋白：88g/L，红细胞计数：3.75，白细胞计数10.0411-01 血红蛋白：83 g/L，红细胞计数：3.62，白细胞计数12.2211-02 血红蛋白：79 g/L，红细胞计数：3.33，白细胞计数9.9311-04 血红蛋白：83 g/L，红细胞计数：3.40，白细胞计数6.711-06 血红蛋白：76 g/L，红细胞计数：3.34，白细胞计

10、数6.711-09 血红蛋白：94 g/L，红细胞计数：3.95，白细胞计数8.711-13 血红蛋白：99 g/L，红细胞计数：4.28，血脂分析示总胆固醇:5.02mmol/L（0-5.17）、甘油三酯:1.19mmol/L（0-2.26）、高密度脂蛋白:1.19mmol/L（0.91-1.96）、低密度脂蛋白:3.70mmol/L（1.67-3.36）降钙素原:0.167ng/ml(0-0.046)，血沉87mm/h（0-15）肿瘤六项(男) ：癌胚抗原:5.83 ng/ml（0-5），铁蛋白:13.83 ng/ml（30-400）。叶酸VB12二项、维生素B正常凝血功能：APTT (2

11、2-40),D-二聚体（0-0.55）10-31 APTT41.9s，D-二聚体0.9711-01 凝血指标正常11-02 D-二聚体0.63。11-09 D-二聚体2.1911-13 D-二聚体1.6910-31床边片示：右下肺炎症。心超示左房稍大，EF68%其它B超示双侧颈总动脉硬化伴斑块形成，肝内异常回声团（血管瘤可能）护理诊断10-31回室时1胸闷、胸痛：与心肌缺血、缺氧和坏死、心排血量下降等有关2潜在心梗后并发症：心源性休克、急性心力衰竭、恶性心律失常、乳头肌功能失调或腱索断裂、栓塞、心脏破裂、心梗后并发症、室壁瘤等3心输出量减少：与心肌梗死后心肌细胞坏心肌收缩乏力心功能减退有关4冠

12、脉造影后并发症：出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病5焦虑、恐惧10-311潜在并发症：消化道等出血 与使用抗凝、抗血小板聚集等药物及应激状态等有关2潜在并发症：水、电解质紊乱、出入量失衡3体温高于正常4潜在危险因素：窒息、腹胀、下肢深静脉血栓（DVT评分18分，有下肢深静脉血栓病史）、便秘、静脉炎（多巴胺使用）、坠床等5睡眠形态紊乱：与疼痛、无创呼吸机使用等有关6活动无耐力：与心脏泵血能力下降、7自理缺陷：与疾病、医源性限制有关护理诊断11-02营养失调、代谢紊乱：糖类代谢紊乱潜在泌尿系统感染11-05知识缺乏：缺乏冠心病相关知识11-07潜在并发症：洋地黄中毒知识缺乏：缺乏冠心病稳定期活动

13、相关知识11-10 知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识护理措施1吸氧（初期心衰IV级、脉氧低、生命体征不稳状态下无创呼吸机辅助通气）2安静的休息环境、限制探视人员数量、预防院内感染。急性期卧床休息，予以生活护理。3指导低盐低脂低胆固醇饮食，予冠心病、糖尿病相关知识宣教。4a持续心电监护，关注有无恶性心律失常；b心肌损伤标志物、心电图的动态演变；c遵医嘱使用升压、利尿、抑制血栓形成、降低心脏负荷等药物，关注药物疗效及相关副作用。d备好相关抢救设备，并配合抢救；e关注生命体征变化、意识、尿量、皮肤黏膜颜色、皮温、胸痛、胸闷、肺部湿啰音等；5关注相关实验室指标，提前进行干预。如低钾、低钠等。对可能发生的潜

14、在风险进行干预如便秘、下肢深静脉血栓等。6心理支持：介绍疾病相关知识、治疗方案及心理因素与康复的关系，帮助消除不良情绪、增强其治疗信心。7良好生活方式的调整，康复指导，用药指导。8后期做家属心肺复苏技术指导，以及胸闷、胸痛时的应急处理。护理评估11-03 评估未见急性心力衰竭、恶性心律失常、乳头肌功能失调或腱索断裂、栓塞、心脏破裂、心梗后并发症、室壁瘤等并发症未发现出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病未见消化道等出血现象情绪平稳睡眠可11-07 评估电解质紊乱已纠正未见窒息、腹胀、便秘、坠床等活动无耐力：与心脏泵血能力下降、自理可部分自理未见泌尿系统感染部分了解冠心病相关知识11-12 评估未见洋地黄中毒现象对糖尿病相关知识仍然欠缺护理难点 ？讨论时间！1、心源性休克与心衰之间存在的补液矛盾点 1 。2、患者对糖尿病的诊断不可置否，拒绝胰岛素，如何提高认识和治疗的依从性？ 2 3、追问病史，患者有下肢血栓病史，提示我们的护理评估如何从细微着手，系统评估，为医疗提供信息？ 3 4、针对患者贫血且血红蛋白波动的情况如何评估其风险？ 4 5、使用无创呼吸机辅助通气，患者主诉影响睡眠，如何处理？ 5 参考文献1侯春霞.主动脉球囊反搏治疗心梗合并心源性休克患者的护理J.国际护理学杂志,2015,(02):209-2112贾宁,冯艳,王明生等.入院糖化血红蛋白对接受直接经