胆石症的护理

1、胆石症的护理肝胆外科 郝莹1.教学内容胆石症治疗护理临床表现病因及流行病学解剖及生理功能2.教学目标掌握胆道系统的解剖、胆石症的护理要点及T管引流的护理熟悉急性胆囊炎、胆管结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现了解胆道系统的生理功能、胆石症的流行病学、病因及治疗3.胆道系统解剖生理概要4.胆道系统解剖生理概要胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌肝内胆管起于毛细胆管肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管5.胆道系统解剖生理概要乏特（Vater）壶腹80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹1520人的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠Oddi括约肌乏特壶腹

2、周围的括约肌，末端开口于十二指肠大乳头Oddi括约肌作用：控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流6. 胆道系统解剖生理概要结石易嵌顿部位7.胆汁的生成、分泌和代谢胆汁主要由肝细胞分泌，占胆汁分泌量的3/4，成人每日分泌胆汁量约8001200ml胆汁中97%是水，其他还含有胆汁酸与胆盐、磷脂、胆固醇和胆红素等，在正常情况下，胆汁中各种成分的含量保持着相对的稳定胆汁的主要生理功能：乳化脂肪：作为消化液，帮助脂肪在肠内的消化和吸收胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用刺激肠蠕动中和胃酸将某些代谢产物从肝脏排出胆道系统的生理功能8.胆道系统的生理功能胆管的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指

3、肠；分泌胆汁，占1/4胆囊的生理功能浓缩和储存胆汁：胆囊容积仅为4060ml，但24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，胆囊粘膜有很强的吸收水和电解质的功能，可浓缩胆汁510倍排泄胆汁：进食后，胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，胆汁排入十二指肠分泌功能：每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜9.胆石症的病因及流行病学10.胆石症的流行病学11.胆石症与饮食的关系爱吃大鱼大肉，胆固醇超标，胆固醇结石就容易产生过度节食，会导致胆汁中成分比例紊乱，胆固醇很容易析出形成结石长期不吃早餐，无刺激胆囊收缩，胆汁无法排出、长期滞留在胆囊，容易长结石12.胆石症与激素的关系雌激素使胆固醇合成增多，胆汁成分发生改变孕激

4、素影响胆囊收缩功能，胆汁排出无力怀孕时，雌、孕激素增多，撑大的子宫压迫胆管，使胆汁流出艰难13.胆结石易缠上哪些人-4F人群1.女性（Female）2.肥胖（Fat）3.40岁（Forty）4.多次受孕（Fertilize）14.胆结石的“庐山真面目”胆固醇结石 胆色素结石 混合型结石 15.胆固醇结石：占所有胆石的比例50%（其中80%发生在胆囊）特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路X线检查多不显影胆结石的类型及分布16.胆色素结石：占所有胆石的比例37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者

5、称为泥沙样结石剖面呈层状，可有或无核心X线检查常不显影胆结石的类型及分布17.混合性结石：占所有胆石的比例： 6%左右（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，X线检查可显影胆结石的类型及分布18.胆石症的临床表现19.胆石症胆囊结石胆管结石20.胆囊结石、胆囊炎：急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.胆囊积液：白胆汁胆囊结石、胆囊炎胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连，可吸收痊愈胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素

6、和脓性渗出物梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血液循环障碍，胆囊呈片状坏死胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明21.临床表现二者常并存，无梗阻及感染，常无临床症状结石嵌顿时出现下列表现：胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作恶心、呕吐黄疸：可有轻度黄疸严重者如胆囊积脓、坏疽；穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性休克症状Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石，其临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸22.Mirizzi综合征形成的解剖学因素：胆囊管与肝总管

7、伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫胆总管，引起肝总管狭窄反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管23.临床表现体征： 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）检查者以左手掌平放于病人右肋下部拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处嘱病人缓慢深呼吸肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸24.胆管结石、胆管炎肝外胆管结石：多见于胆总管下端急性和慢性胆管炎：胆汁淤滞，引起感染，造成胆管壁粘膜充血、水肿全身感染：化脓性，甚至胆道大出血肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化：反复感染和肝损害胆源性

8、胰腺炎：结石嵌顿于壶腹部肝内胆管结石：多见于肝左叶常合并肝外胆管结石、肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎，肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变25.临床表现肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现取决于有无感染及梗阻，多可无症状，结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸26.临床表现腹痛：剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致寒战高热：弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继发感染所致黄疸：常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉

9、积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素27.临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds 五联征Charcot三联征28.胆石症的治疗和护理29.胆石症的治疗急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流（一）非手术疗法：禁食、胃肠减压，补液

10、解痉止痛：禁用吗啡，引起Oddi括约肌痉挛控制感染纠正水、电解质和酸碱失衡口服消炎利胆药溶石疗法：针对胆固醇类的结石30.胆石症的治疗（二）手术治疗胆囊结石：保胆取石：胆囊有功能、术后易复发腹腔镜胆囊切除（LC）：最常用方法开腹胆囊切除：发现胆囊三角解剖关系不清、粘连严重31.胆囊切除后对人体的有哪些影响首先，胆囊是辅助器官，并非必不可少，只有少数病人在术后一段时间内出现消化不良或大便习惯改变其次，胆管代偿性扩张，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，使胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩，代替胆囊功能最后，切除胆囊对人体不会造成严重影响32.胆石症的治疗（二）手术治疗肝外胆管结石：腹腔镜经胆囊管胆总管

11、探查取石术：不放置T管腹腔镜胆道探查+T管引流胆总管切开取石+T管引流 ENBD+LC33.胆石症的治疗（二）手术治疗肝内胆管结石：胆管切开取石肝切除（最常用、最有效左肝外叶切除）肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者胆肠吻合术（多行肝管空肠Roux-en-Y吻合）Oddi括约肌功能丧失肝移植术34.一般护理：病情观察缓解疼痛：禁用吗啡改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部心理护理胆石症的一般护理35.术前准备有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用

12、药处理拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁胆石症的术前准备36.术后护理：除一般护理常规外卧位：麻醉清醒后半卧位，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食一个月病情观察注意有无出血及感染性休克征象密切观察腹部体征及伤口渗出情况注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食过渡至低脂正常饮食黄疸程度、大便及尿液颜色变化胆石症的术后护理37.T管引流的目的支撑胆道引流胆汁引流残余结石、术后胆道镜取石经T管进行造影，了解胆道内胆汁排泄情况T管引流的护理38.T管引流的护理妥善固定保持引流通畅保持引流系统无菌观察/记录胆汁引流量和性状：保护引流管口周围皮肤拔管的护理T管引流的护理胆汁颜色异常应如何观察？草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石胆汁的量太多或太少应如何观察？多、稀薄：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少39.出血胆漏：观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛 （可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）并发症的观察及预防4