6、住院医师日记写作及管理

1、住院医师日记写作及管理方法俗话说，好记性不如烂笔头。在年轻医师的成长，记工作日记（不一定每天都记）是一 个好方法。那些成名成家的苍生大医无一例外地在早年养成了记东西的习惯。为了让医师中 间这种自发的行为上升为医院的管理制度，在培养人才中发挥更大的作用，我院特制定以下 写作及管理方法一一一、总体描述住院医师接触临床最多,承当着极其重要的医疗任务。在工作中，他们会接触各种病人， 遇到各种情况，处理各种难题，有成功的经验，也有失败的教训，还有只有自己才知道的某 些遗憾与失误，但它们都是成长道路上的铺路石。记下这些事例，开掘它对自己的启示，然 后与同事交流，并通过医院来固化成果，从而帮助更多的人进步。

2、二、适用对象本方法适用于住院医师的培养，即刚考完执业医师证准备晋升主治医师的年轻人。对于 主治以上的医师，工作日记也可以写，但自己看即可，医院层面不再介入。同时，它对年轻的护理人员、临床药师（包括中药师）的培养也极为有益。三、效果与优势锻炼观察能力，培养写作能力，训练思考能力；促进年轻医师交流，积累本院特殊事件及其处理方案；在年轻人的培养中寻找新方法，因为：很多人都讨厌理论与说教，但人人都喜欢听故 事。以发生在身边的事例或故事来启迪自己，教育别人，是最有效的方法。四、写作要求1、在工作中要留心观察，用心感悟，开掘值得记录的东西。不过记过于平常的东西；2、为了让日记记得更深入，写得更有料，年轻医

3、师必须多向上级医师请教，并查资料， 找答案。不可以只记现象或事件而没有分析与结论；3写日记时尤其要深挖对自己的启发，然后想它对医院其他同事的借鉴意义；4、要有故事性，结构完整，语句通顺，无错别字。如果有文采有风格，那就更好了；5、长短不管，但不宜超过1000字。五、点评、整理与奖励1、要求所有住院医师在平时的工作中，留心观察，用脑思考，记下典型病例以及让自 己印象深刻的事件，从中获得启发，不断积累经验。2、每周至少记三篇，可长可短，但要言之有物，对工作有指导或启发意义。3、医院统一印发“住院医生日记”，科主任每个月进行检查、点评；每季度全院进行日 记评比，优秀日记将获得每篇50元的奖励。4、每

4、年，医院对这些日记进行阅读、点评，挑出优秀的进行讲解、深化，最后编成小 册子，供全院年轻医生学习。凡收选者，均获得物质与精神的奖励。5、日记写得好的医师，由医院组织起来，向其他人传授观察、思考与写作的心得，以 提高全院年轻医师的水平。同时，医院要重点培养这些人，他们是有潜力的可造之材。附：典型住院医师日记参考今天刚上班，科里就来了一个低热伴双下肢无力的病人，主任有事，让先我去看一下, 这是我第一次接诊病人，心里不免有些激动。我详细询问了病史，并做了查体。这个病人是 28岁的男性，昨天下午开始发热、咽痛，晚上在诊所输夜治疗，今天早晨发现双下肢不能 活动，病人还说2个月前也有一次感冒，输液治疗后出

5、现双下肢无力，但没有这次重，后来 自行缓解了。查体：体温37。5度，咽部充血，心率96次/分，双下肢肌力2级，其他没什 么阳性体征，急诊查了个血常规是正常的。我的第一印象病人可能是低钾麻痹，低钾的原因 可能是输注葡萄糖造成钾离子向细胞内转移，于是马上急查血钾。一小时后，血钾结果出来 了，只有2。6mmol/L,马上给病人服上了氯化钾药水。第一次接诊病人就很快明确了诊断， 心中窃喜。等到主任查房时，病人的肌力基本正常了，我沾沾自喜地向主任汇报病历，想等着主任 的表扬，没想到主任问我：“我们这么多输注葡萄糖的病人怎么没有出现低钾麻痹的？ 我 答不出来。主任说，低钾仅仅是个生化诊断，麻痹也仅仅是个功

6、能诊断，应进一步寻找低钾 的原因。主任让查甲状腺功能，下午结果出来，果然是甲亢。晚上回来我查了资料，低钾麻痹的原因有一半是甲亢。通过这个病例，我意识到自己的 浅薄，也体会到看病不能满足于一个既有的诊断而沾沾自喜，应该进一步追根问底。这是我十多年前的一那么日记，今天抄录于此，与年轻的住院医生共勉。曾经有一个12岁的小孩，鼻腔霉菌入院。小孩子鼻腔内的霉菌团块将硬腭后端和局部 软腭都侵蚀了。大家都以为是毛霉菌，于是开始二性霉素B治疗。很奇怪的是，每次鼻内取活检，涂片 都是白色念珠菌。开始以为有混合感染，活检取浅了。可后来无论怎么取都是这样。大家觉得有些蹊跷，这才开始全身认真的体检。最后，发现了颈部原

7、先还不很明显的肿 大的淋巴结。最后淋巴活检的结果就是一一恶性淋巴瘤。专科的大夫最大的问题就是忽视全身体检，特别是对那种看似诊断明确的病人。毕业几年后，成了高级住院医生，科里的一些小手术也允许我主刀了。现在想起来，住 院医生阶段的是一次所谓的“乳房肿块切除术”让我有点哭笑不得。有一农村妇女，四十岁左右，左乳外上象限长了个无痛性包块，而且生长较快，到我们 医院看病。收入院后检查发现肿块于外上象限，约3cm*4cm大小，质地硬，外表欠光滑， 边界不清楚，可以移动，无明显压痛，左腋窝有肿大淋巴结，右侧乳房及腋窝无明显异常; B超检查显示实性肿块，内侧非均质暗区。科主任查房后认为乳癌的可能性较大，于是建

8、议 行乳癌根治术治疗。病人由我具体负责，于是向病人的家属进行了术前谈话，家属表示理解并签了字，准备 第三天手术日的时候行肿块切除并备乳癌根治术。第二天，来了很多实习同学，科主任让我挑出一些病人进行讲解，该病人位列其中。到 了这个病人床前的时候，我给病人在体表标了肿块位置，病人很配合，于是有十多个同学一 一对她进行了体检，同时我的讲解使同学们对乳癌的认识更加具体，自己因而有些沾沾自喜。第三天，病人被推进了手术室，因乳房肿块切除已作了很多，上级医生让我先带个实习 同学将肿块切掉送病理，并叮嘱我局部扩大切除一些。病人上了手术台，脱掉上衣，我看昨 天作的标记还很清楚，于是消毒铺巾，准备手术。让巡回护士

9、拿来局麻药，用注射器吸出， 稀释后先沿着依稀可见的标记打了皮内局麻，再往里作深部浸润时，怪了肿块没有了！怎么办？头一次遇到这种情况，让病人坐起来再躺下，在整个左乳上摸了又摸，愣是没 有，左腋的淋巴结仍健在，我有点傻眼，左思右想不得其解，给上级医生汇报，上级医生不 在，给主任打 ，主任说没了就回，于是巡回及器械护士都很高兴都盛赞我生了一双神手 手到病除，病人也很高兴，连声对我说谢谢。回到病房，问了主任，才知道病人的肿 块可能是“乳结”，再问一下病人，果然她仍然在给最小的两岁的儿子喂奶。原来十多个同学给她作了按摩后，她自觉局部不舒服，用热毛巾热敷了儿个时辰，肿块 自动消散了。看来年龄是很能欺骗人的

10、，以后再来乳房生了肿块的女病人后，不管她多大岁数，我都 无一例外地问她是否还在哺乳。我是刚下临床的研究生，上个月，我们科里来了个病人，主诉：间断性肢体抽搐4次, 患者于03年5月份，突发意识障碍而昏倒，四肢抽搐，口吐白沫，眼角上翻，呼之不应， 持续约书分钟后自醒，醒后对所发生事情一无所知，当时考虑因丧妻，悲哀过度所致，未行 系统治疗。后患者到广州打工，又发生过3次肢体抽搐，最近一次发生后，经家属劝说，来医院就 诊，查体：除左侧肢体肌力4+外，余神经科体征未见明显异常。予以头颅CT检查，结果回 示：右颗叶存在一混杂密度影，周围有大片低密度水肿带。侧脑室无受压变形，中线无偏移。 当时我看到CT的第一反映考虑：右颍叶胶质瘤可能性大。我把片子给上级医生看后，他说 要做CT增强扫描。我当时觉得病人呢本来就穷，CT都做了，还做什么增强。但是后来CT 增强扫描结果回来后，上级医生说不排除：脑内寄生虫的可能，问我有没有问病人的病史, 其实我还真没深问这个问题。结果我导师说要先做个立体定向活检，明确性质后再制定相应的治疗方案。结果在术中竟然取出一个长约11cm的虫子，虫体放入药杯后还能游动!病理结果回示： 猪肉绦虫可能性大。这个病例我的体会：1、不要太考虑为病人省钱，有时可能会花更多的钱。该做的