DES时代预扩张与后扩张的重要性课件

1、DES的优势与问题降低靶病变血运重建率（TLR）降低再狭窄率然而TLR、Restenosis依然存在SAT晚期血栓？DES的优势与问题降低靶病变血运重建率（TLR）DES的理想植入完全覆盖病变支架充分扩张支架与血管壁帖合良好DES的理想植入完全覆盖病变DES理想植入方案知己知“彼” 充分评价病变IVUS 充分做好支架前准备工作 预扩张 切割球囊 旋磨知“己”知彼 评估支架植入情况IVUS 支架是否充分扩张 支架是否帖壁良好 后扩张 DES理想植入方案知己知“彼”支架前准备预扩张vs Direct Stenting?Direct Stenting 血管损伤更小？ 再狭窄率更低？ 血栓发生率更低？

2、 手术操作时间缩短？ 透视时间更短？ 支架前准备预扩张vs Direct Stenting?DISAR-DIRECT研究结果（一）Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195910名患者随机分为两组：直接支架术456人；传统支架技术454人ISAR-DIRECT研究结果（一）Catheter CarISAR-DIRECT研究结果（二）Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195ISAR-DIRECT研究结果（二）Catheter CarISAR-DIRECT研究结果（三）Catheter Cardiovasc

3、Interv 2004; 61:190-195ISAR-DIRECT研究结果（三）Catheter CarISAR-DIRECT结论Direct Stenting 对于多数病人是可行的；与传统的支架放置技术相比，不降低血栓及再狭窄发生不减少手术操作时间不减少透视时间Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195ISAR-DIRECT结论Direct Stenting C保护药物支架的药物涂层修正斑块, 使药物均匀分布于血管壁预扩张的重要性对于药物支架保护药物支架的药物涂层预扩张的重要性对于药物支架预扩张的重要性对于复杂病变小血管1-2钙化病变1-2长病变

4、1-2弥漫性病变1-2分叉病变血栓性病变预扩张+支架植入效果优于直接支架术1. Caputo et al. Safety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:455-4582. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents: I

5、mmediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58 预扩张的重要性对于复杂病变预扩张+支架植入效果优于直接支架术预扩张的重要性对于不同支架平台 支架外径较大，不易通过病变 支架平台柔软性欠佳，不易输送预扩张+支架植入效果优于直接支架术预扩张的重要性对于不同支架平台预扩张+支架植入效果优于直接支球囊的测量作用 有助于支架尺寸的精确选择 尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中预扩张的重要性球囊的测量作用预扩张的重要性预扩张的重要性 对于药物

6、支架，有助于药物充分发挥药理作用 对于复杂病变，使临床效果更好 对于不同的支架平台，有助于支架输送到病变部位 测量作用，有助精确选择支架尺寸预扩张的重要性 对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用预扩张球囊的选择半顺应性球囊出色的病变通过能力;良好的推送力;治疗精确性高;满足临床技术要求;Maverick2Sprinter预扩张球囊的选择半顺应性球囊出色的病变通过能力;MaverVoyager, 最新的一线球囊出色的病变通过能力头端设计针对通过最具挑战性病变头端外径- 0.017” 全新材料及设计，防止“鱼嘴”效应专利钨标记: 提高挑战性病变通过能力Voyager, 最新的一线球囊出色的病变通

7、过能力Voyager, 最新的一线球囊再折叠技术好自动准备和折叠过程使球囊包裹和再包裹更紧致由于内层强固，可始终保持最好的通过外径人工折叠过程自动折叠过程VOYAGER RX*Voyager, 最新的一线球囊再折叠技术好人工折叠过程自动Voyager, 最新的一线球囊良好的推送力小外径推送杆结合 Guidant 支撑轴设计，提高推送力传递Support MandrelGuide Wire NotchNylon SleeveVoyager, 最新的一线球囊良好的推送力Support Voyager, 最新的一线球囊治疗精确性高短坡度 精确治疗，减少两端血管损伤56个规格供选择保证临床精确治疗需求

8、Voyager RXCompetitor 1Competitor 2Competitor 3Voyager, 最新的一线球囊治疗精确性高VoyagerVoyager, 最新的一线球囊满足临床技术要求6F导引导管对吻球囊术满足分叉病变治疗技术要求Voyager, 最新的一线球囊满足临床技术要求DES植入后扩张DES TVR及支架内血栓相关因素病变长度参考血管内径或截面积斑块负荷最终支架内径（MSA或MSD）DES植入后扩张DES TVR及支架内血栓相关因素Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:184-192 POSTIT试验: 命名压难以达到参考血管直径前瞻性、

9、随机、多中心研究, 共入选259例患者初级终点: 支架置入后即刻行IVUS检查, 最小支架直径平均参考血管直径的90%结果发现: 仅29%的患者达到初级终点, 71%的患者需进行后扩张 较高的释放压力可改善的支架扩张效果 12atm 14% vs 12atm 36%Cathet Cardiovasc Intervent 20支架贴壁不良的原因支架球囊过小支架释放压力过小半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足以充分扩张支架支架贴壁不良的原因支架球囊过小用低顺应性球囊进行后扩张区别：球囊受压 vs. 斑块扩张力度压力施加到阻力小的部位 “狗骨效应” 在病变外的球囊被撑起血管损伤低顺应性或非顺应性球囊

10、为便于支架完全贴壁而设计支架内球囊 = 半顺应性球囊 扩张压力最大化 压力集中，准确扩张 尺寸变化最小后扩张球囊 = 低/非顺应性球囊vs.用低顺应性球囊进行后扩张区别：压力施加到阻力小的部位 “Copyright 2004 American Heart AssociationTakebayashi, H. et al. Circulation 2004;110:3430-3434Schematic of circumferential distribution of P&M, IH, and struts at follow-up药物释放不均匀内膜增殖支架扩张不充分导致药物释放不均匀，缺乏药

11、物部位易发生内膜增殖Copyright 2004 American HeartMLD=最小血管直径 CSA=横截面积 支架扩张=MSA/参考血管CSAFujii K, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995 8.支架血栓组 N=15对照 N=45P值造影分析 pre-MLD (mm) post-MLD (mm)0.930.382.490.43 1.030.382.540.38 0.50.8IVUS分析 残余狭窄 斑块负荷(%) 最小支架CSA(mm2) 支架扩张比10 (67%)62134.31.60.650.18 4 (9%)4696.21.90.850.1

12、40.0010.0010.0010.0012575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例进行IVUS检查.21例有记载的支架血栓, IVUS检查其中15例DES扩张不充分预测SAT支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测SAT的独立因素！MLD=最小血管直径 CSA=横截面积 支架扩张=MSADES后扩张的作用处理支架术后残余狭窄降低支架术后再狭窄率？减少后期管腔丢失（LLL）减少支架血栓（IPST、SAT、LST？）减轻后期支架贴壁不全？降低靶血管/病变血运重建率DES后扩张的作用处理支架术后残余狭窄1. Martin B. Leon et al. The “optimal” techni

13、que for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience, Advanced Endovascular therapy June 19-21, 2003药物支架后扩张的临床应用使用药物支架时下列情况必须做后扩张:支架内残余狭窄 支架未充分扩张, 小于参考血管直径1支架壁与血管壁贴合不良 (造影示支架边缘与血管边缘吻合不佳)钙化病变选择短于支架的高压球囊在支架内扩张!1. Martin B. Leon et al. The “后扩张的安全考虑支架

14、边缘夹层边缘效应（edge effect）DES控释多聚层撕裂？支架穿孔后扩张的安全考虑支架边缘夹层直接支架, 短球囊后扩张,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩张等技术, 是New-SIRIUS研究中SES再狭窄率进一步降低的可能原因支架近端支架内支架远端SIRIUS(N=533)5.8%3.2%2.0%New SIRIUS(N=225)2.1%3.1%1.5%边缘效应:从SIRSIU到New-SIRIUS直接支架, 短球囊后扩张,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩公司半顺应性球囊低顺应性球囊BostonMaverick2Quantum Maverick*GuidantCross-sailVo

15、yagerPowersailMedtronicStormerSprinterExtensorCordisAqua T3SorinHyproNeichBravoBraunLarus、SeQuent球囊类型：半顺应性与非顺应性*采用Hinge Compliance技术公司半顺应性球囊低顺应性球囊BostonMaverick2QA: LCX置入直径3.0支架, 造影结果满意B: IVUS检查发现, 最小支架面积(MSA)仅5.61mm2C: 参考管腔的MSA为10.40mm2Fitzgerald PJ, et al. Circulation. 2000;102:523-530,IVUS能更准确地反映支架后扩张情况A: LCX置入直径3.0支架, 造影结果满意Fitzger后扩张与支架穿孔Alfonso等：3例支架植入术后高压（14atm）球囊后扩张 导致冠状动脉穿孔，3例患者扩张压力分别为 15、19和16atm，其中1例有球囊破裂Mulvihill等：9例穿孔中包括高压释放支架所致的穿孔支架术后高压球囊扩张、尤其是球囊：血管比值过大时容易导致冠状动脉穿孔Alfonso F, et al. Am J Cardiol, 1996, 78:1169-1172. Mulvihill NT, et