预防医学-临床预防服务讲义

1、预防医学-临床预防服务讲义一、临床预防服务的概述(一)临床预防服务的概念.定义临床预防服务是指在临床场所对“健康者”和无症状的“患者”的健康危险因素进行评价 ,然 后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。它是在临床环境下第一级和第二级 预防的结合。在具 体的预防措施上，它强调纠正人 们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。主要的工作范围 是维护健康、促进健康以及减少导致病伤的危险因素。“无症状”和“健康”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他、她将来的健康问题。.健康管理是指对服务

2、对象 的健康危险因素进行全面、系统和针对性地评估并对整个生命全程进行干 预，减少健康危险因素的威胁、早期发现并及时治疗疾病、对所患的疾病进行有效地治疗和预防并发症的发生，从而经济有效地 (少花冤枉钱) 避免早亡和提高生活质量的过程。健康管理既针对 个体，也针对群 体；服务提供者主要是健康管理师。有些人一年抽烟能花费上万元，而花几百元做个健康管理在他们看来却是“太贵了”，一旦生病，他 们只能花费巨资寻求专家名医，而事实是健康管理提早预防可以让他们少花这笔冤枉钱。.临床预防服务的内容临床预防服务所针对的是健康人和无症状的“患者”。干预的内容通常有：？医者的健康咨询、健康筛检、免疫(接种)和化学预防

3、(无症状者使用药物、营养素)。 在选择具体的措 施时考虑 的是能够对健康者和无症状的“患者”采取的预防方法，即指第一级预防和第二级 预防，并且是 临床医生能够在常规临床工作中提供的预防服务。(1)求医者的健康咨询：它是临床预防服务中最重要的内容。(2)健康筛检：是指运用快速、简便和体格检查或实验检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。(3)免疫接种：是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。(4)化学预防：指对无症状者使用药物、营养素。(包括矿物质)、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止

4、某些疾病的发生。(5)预防性治疗：指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一个阶段进展到更为严重阶段，或预防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾病的方法。.临床预防服务的意义医务人员以其特殊的方式与患者直接接触，通过实现个体健康危险性的量化评估，获得控制疾病危险因素的健康干预策略，能有效地调动个人改善不良行为与生活方式的积极性和主动性，患者对医务人员的建议也有较大的依从性。医务人员通过随访了解患者的健康状况和行为改变的情况，及时有针对性地提出预防保健的 建议，有利于管理个人的健康状况，纠正不良的健康问题，有利于改善患者生活质量并延长生命。.实施临床预防服务的原则重视危险因素的收集；医患双方共同决

5、策；以健康咨询与教育为先导；合理选择健康筛查的内容；根据不同年龄阶段的特点开展针对性的临床预防服务。（二）健康危险因素评估 TOC o 1-5 h z .概念指从个体或群体健康信息咨询或调查、体检和实验室检查等过程中收集各种与健康相关的危险因素信息，为进一步开展有针对性的干预措施提供依据。.健康危险因素收集：肌体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素。如不良的行为、疾病家族史等。.危险度评估指根据所收集到健康危险因素，对个人健康状况及未来患病和死亡危险性可能性的量化估计（结合OR值理解）。（三）健康维护计划的制订与实施L健康维护计划指在特定的时间内，依据患者的年龄、性别以及具体的危险因素等而

6、制定的一系列干预措施。4.计划制定的原则健康为导向的原则；个性化的原则；综合性利用的原则；动态性原则；个人积极参与的原则。5 .健康维护计划的实施首先是建立健康维护流 程表，在此基础上，为了有效地纠正某些 高危人群的行 为危 险因素，还需与“病人”共同制订另外一份某项健康危险因素干预行动计划。在实施的过程中还要为病人提供健康教育资料。在实施过程中，需要加强健康维护的随访，跟踪“病人”执行计划的情况以及感受和要求，以便及时发现曾被忽视的问题。【例题】以下对临床预防服务的讲述最准确的是一种临床治疗服务一种基层卫生服务C.在临床场所下实施第一级第二级预防结合的服务D.在临床场所下实施第三级预防服务E

7、.在社区中实施的治疗服务正确答案C【例题】临床预防服务的对象是A.健康人B.患者C.无症状“患者”D.健康人和无症状“患者”E.病人和无症状“患者”正确答案D【例题】以下哪一项不属于实施临床预防服务的原则A.重视危险因素的收集C.医患双方共同决策C.求医者绝对依从医务人员D.以健康咨询与教育为先导E.合理选择健康筛检的内容正确答案 C二、健康相关行为干预（-）健康教育、健康促进的概念L健康教育是旨在促使人们自愿采纳有益于健康的行为和生活方式，从而预防疾病，促进健康、提高 生活质量的社会活动。2.健康促进是指促使人们维护和提高他们自身健康的过程。（二）临床场所行为干预的基本模式.健康咨询：是一种

8、最常见的健康教育方式。.健康咨询的基本模式 （“5A模式）包括：评估（ASSeSs）；劝告（AdViSe）；达成共识（Agree）； 协助（ASSiSt）； 安排随访（Arrange）。.健康咨询的原则包括：建立友好关系；鉴定需求；移情；调动参与；保守秘密；尽量提供信息和资源。.帮助患者建立健康行为的要点提高认识；分析决定因素；制订可行的目标；自我激励。（三）烟草使用的控制.烟草使用与二手烟流行状况及其定义烟草使用主要包括两大类型，有烟烟草和无烟烟草。有烟烟草使用是指通过点燃产生烟气的烟草植物干叶或烟熏叶子。其中，机制卷烟是在全球烟草制品中占据最大份额。无烟烟草则是不用点燃而直接用口或鼻子吸用

9、的烟草产品。无烟烟草产品多种多样，其中最常见的为鼻烟和咀嚼烟草。不存在无害的烟草制 品，所有形式的烟草制品都会危害健康。.“二手烟”又称“被动吸烟”和“环境烟草烟雾暴露”，是指不吸烟者吸入吸烟者呼出的烟雾及卷烟燃烧产生的烟雾。二手烟暴露的定义为非吸烟状态，每周至少1天以上，每天至少 15分钟暴露于烟草烟雾，不到一天者不计入二手烟暴露。.对健康的主要危害及机理烟草使用危害：已经有充分的证据表明，吸烟可以导致肺癌、口腔癌、鼻咽部恶性肿瘤、喉癌、食管 癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌和宫颈癌。还有证据提示吸烟可以导致结肠直肠癌、乳腺癌和急性白血病。吸烟对于呼吸道免疫功能、肺功能均会产生不良影响，

10、引起多种呼吸系统疾病。有充分证据证明吸烟可以导致慢性阻塞性肺病和青少年哮喘，增加肺结核和其他呼吸道感染的发病风险。而戒烟后可以明显降低上述疾病的风险，并改善预后。烟草危害机理：烟草烟雾中含有7000多种化学成分，如一氧化碳、一氧化氮、氨、硫化氢、氧化氢等，已明确至少有69种致癌物质。尼古丁是烟草成瘾的主要 物质,促进交感神经和肾上腺释放儿茶酚胺，导致心率增快，血压升高，从而诱发心脑血管等多种疾病。.烟草成瘾的干预（1）烟草依赖疾病的概念使用烟草一定时间后，就可以成瘾，即所谓的烟草依赖疾病。它是一种慢性高复发性疾病，其本质是尼古丁依赖。（2）临床戒烟指导临床干预可以使用 5A方案进行简短干预。5

11、A戒烟法是由5种活动所组成，每一个 都 由字母A开始。即：ASk询问所有患者关于吸烟的问题 ;AdViSe建议吸烟者戒烟;ASSeSS评估吸烟者 的戒烟意 愿；ASSiSt提供戒烟药物或者行为咨询治疗等 ;Arrange安排随访。提高戒烟动机的干预措施一一5 “曲相关性（ReleVanCe）使患者认识到戒烟与他们密切相关，越个体化越好。危险卜iE （ RiSk）使患者认识到吸烟的潜在危险，强调那些与他们最密切相关的健康危害。益处（ReWardS）使患者认识到戒烟的益处 ，突出说明那些和吸烟者最可能的相关益处。障碍（RoadbIOCkS ）医师应告知患者在戒烟过程中的障碍以及可以为他们提供的治疗

12、方法和手段。常见障碍有：戒断症状、心理依赖、抑郁、周围吸烟者影响等等。反复（RePetiton）反复加强戒烟的动机干预 ，不断鼓励吸烟者积极戒烟。.在戒烟治疗的过程中，尼古丁替代疗法（NRT ）类药物、盐酸安非他酮和伐尼克兰是常用的戒烟药物。联合使用一线药物已被证实是一种有效的戒烟治疗方法，可提高戒断率。有效的联合药物治疗 包括：长程 尼古丁贴片014周）+其他NRT类药物（如咀嚼胶和鼻喷剂）；尼古丁贴片+尼古丁吸入剂；尼古丁贴片 +盐酸安非他酮。（四）合理营养指导.营养的基本概念（1）食物营养与营养素食物是提供给生物体热能及营养物质的重要载体。机体摄取、消化、吸收和利用营养物质的整个过程称为

13、营养。机体为了维持生命和健康，保证生长发育、活动和生产劳动的需要，必须从食物中获取必需的营养物质，这些营养物质叫做营养素。营养素包括蛋白质、 脂类、碳水化物（糖类）、维生素、矿物质（无机盐 和微量元素）。营养素的生理功能主要表现在以下三个方面：提供能量。构成细胞组织，供给生长、发育和自我更新所需的材料。调节机体生理活动。.合理营养与合理膳食人类食物的种类虽多， 除母乳外,任何单一食物都不能在质和量上满足人体对营养的需要。因此，将不同种类的食物合理 搭配,来满足机体对各种营养素的需求叫 做合理营养。通常将这种全面达到营养要求 的膳食称为生 理膳食或平衡膳食。平衡膳食的基本要求提供种类齐全、数量充

14、足、比例合适的营养素；保证食物安全；科学的烹饪加工；合理的进餐制度和良好的饮食习惯。.膳食营养素参考摄入量（ DRIs）是在每日膳食中营养素供给量基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值，包括：(1)平均需要量(EAR):指某一特定性别、年龄及生理状况群体中个体对某营养素需要 量的平均值。(2)推荐摄入量(RNI):指可满足某一特定性别、年龄及生理状况群中97%?个体需要量的摄入 水平，相当于传统的每日膳食中营养素供给量(RDA)。(3)适宜摄入量(AI):指通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。(4)可耐受最高摄入量(UL):指平均每日摄入营养素的最高限量。.人体必需的

15、营养素及能量(1)蛋白质：有构成人体组织，调节各种生理功能、促进机体生长发育、参与许多重要物质的转运以及供给热量等功能。衡量蛋白质利用率常用的评价指标有：D生物价值物V):即蛋白质利用率，指食物蛋白质被消化吸收后在体内利用的程度(没有考虑未吸 收而丢失的氮)；2)氨基酸评分(AAS=被测/理想):指被测食物蛋白质的必需氨基酸评分模式与推荐的理想模式或参考蛋白模式比较来反映蛋白质构成和利用率的关系；3)蛋白质净利用率利 PU=BV*消化率D=保留的/摄入的):是反映食物中蛋白质被利用程度的指标，即 机体 利用的蛋白质占食物中蛋白质的百分比，包含食物蛋白质的消化和利用两个方面。我国规定轻体力活动成

16、年男子蛋白质推荐摄入量为75g/改子65g/或常成人蛋白质的 RNl为L 16g/(kg?d);按能量计算，成人蛋白质摄入占膳食总能量的10%? 12%,儿童青少年为12%? 14% o脂类包括脂肪和类脂。脂类参考摄入量规定成年人脂肪Al为占每日总能量的 20%? 30%o胆固醇摄入量不宜超过 300mg/ dD(3)碳水化合物正常成人膳食碳水化合物的 AI为占膳食总能量的 55%? 65%o膳食碳水化合物的膳食纤维是指不能被人体利用的多糖。膳食纤维具有增强胃肠功能、控制体重和减肥、可降低血糖和血胆固醇、预防结肠癌等生理功能。建议健康成年人每天摄入膳食纤维 20? 25g比较适宜。能量人体对能

17、量的需要与消耗是一致的。成人的能量消耗主要包括基础代谢、体力活动和食物的热效应3个方面。居民膳食营养素参考摄入量成人膳食能量的RNI为轻体力劳动男性 10. 04MJ (2400kcal)友d生8. 80MJ(2100kcal/ d)(5)无机盐和微量元素人体内，除碳、氢、氧和氮以外的元素称矿物质，是无机盐与微量元素的总称。必需微量元素是指元素在组织中浓度不超过250 口 g/甫该元素的摄入量减少到低于某一限值，总会导致某种重要生理功能的损伤。其中，正常成人膳食钙的Al为800mg/ d膳食铁的Al为男性15mg/改 性20mg/ d成年男子锌RNI为15mg/ d成年女子为11.5mg/O(

18、6)维生素指维持机体正常代谢和生理功能所必需的一类低分子有机化合物。成年人膳食维生素A的RNI男性为800心gRE (微克视黄醇当量 )/女性为700 NgRE/ d,UL为3000 PgRE/d。维生素 D的RNI为5 P g/d。1心g/d维生素 D=40IU0 维生素 C的RNI为100mg/维生素 Bl的RNI男性为L 4mg /女性为1. 3mg/d维 生素B2的RNl男性为 1.4mg /女性为1. 2mg /呻酸的推荐摄入量 (RNI) : RNl以膳食叶酸当量(DFE)表示，成年人为 400 LIgDFE / 妇为 600 LIgDFE / 湃L母为 500 LlgDFE/d

19、。-5.中国居民膳食指南中国居民膳食指南(2007年版，适用于6岁以上的正常人群)。其内容为：食物多样、谷类为 主、粗细搭配；多吃蔬菜、水果和薯类；每天吃奶类、大豆或其制品；常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食；食不过量，多运动，保持健康体重；三餐分配合理，零食适当;每天足量饮水；如饮酒应限量；吃新鲜卫生的食物。中国居民平衡膳食宝塔膳食宝塔共分2屋，包含每天应摄入的主要食物种类。膳食宝塔利用各层位置 和面积的不同反映了各类食物在膳食中的地位和应占的比重。谷类食物位居 底层；蔬菜和水果居第 2层； 鱼、禽、肉、蛋等动物性食物位于第 3层；奶类和豆类食物合居第 4层。第5层塔

20、顶是烹调油和食盐。（五）身体活动促进.身体活动的概念是指任何由骨骼肌的运动引起的导致能量消耗的身体活动。.身体活动的健康益处现有证据显示：平常缺乏身体活动的人，如果能够经常（如每周3次以上）参加中等强度的身体活动，其健康状况和生活质量都可以得到改善；强度较小的身体活动也有促进健康的作用，但产生的效益相对有限；适度增加身体活动量（时间、频度、强度）可以获得更大的健康效益；中等强度的身体活动（35.9MET ）,如47kWh的快走和小于 7km/h的慢跑，可以降低心血管病、 糖尿病、 结肠癌和乳腺癌等慢性疾病的风险。30分钟中等强度活动对促进健康的作用，在心血管病、糖尿病和相关癌症研究中得到了最有

21、力的支持证据，但这一活动并不是最高限量。.身体活动伤害运动伤害是指身体活动中或活动后发生的疾病，最常见的是外伤和急性心血管事件。.有益健康的活动推荐量如下：517岁年龄组：体力活动包括在家庭、学校和社区中的玩耍、游戏、体育运动、交通往来，家务劳动、娱乐、体育课或有计划的锻炼等。为增进心肺、肌肉和骨骼健康，减少慢性非传染性疾病风险；D 517岁儿童青少年应每天累计至少60分钟中等到高强度体力活动；2）大于60分钟的体力活动可以提供更多的健康效益；3次高强度体力活动，包括强壮肌肉3）3次高强度体力活动，包括强壮肌肉和骨骼的活动等。18? 64岁年龄组：18? 64岁成年人每周至少 150分钟中等强度有氧体力活动，或每周至少75分钟高强度有氧体力活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。2）有氧活动应该每次至少持续10分钟。3）为获得更多的健康效益，成人应增加有氧体力活动，达到每周300分钟中等强度或每周 150分钟高 强度有氧体力活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。4）每周至少应有 2天关进行大肌群参与的强壮肌肉活动。65岁及以上年龄组：D老年人应每周完成至少150分钟中等强度有氧体力活