内科-血脂管理

1、血脂管理 医院内一科 1目 录血脂异常与心血管疾病的流行病学血脂异常的生活方式治疗血脂异常的药物治疗最新指南2脂类及血脂异常的定义脂肪类脂甘油三酯胆固醇1 分子甘油 +3 分子脂肪酸外源性血脂内源性血脂脂类3高脂血症的定义及内容定义： 血液中脂质成分异常和/或数量增加 胆固醇、甘油三酯升高内容：高胆固醇血症高甘油三酯血症混合性高脂血症低高密度脂蛋白血症4Atherosclerosis Hypothesis -动脉粥样硬化假设（两部分） chronic endothelial injury hypothesis慢性内皮损伤为动脉粥样硬化的根本基础原因Lipid Hypothesis 机体血脂水平

2、增高，动脉粥样硬化增加，降低胆固醇水平，减轻动脉粥样硬化Atherosclerosis Formation 慢性过程，发生血管重塑，临床分为脂质斑点、条纹、斑块、破裂、修复1235血清胆固醇升高是冠心病独立危险因素之一血清胆固醇 (mg/dl)血清胆固醇 (mg/dl)总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%5040302010150200250300150125100755025 0204205-234235-264265-294295 多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=12866) Framingham 研究 (n=5209)每1000人

3、中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000Circulation.1990;81:1721-1733.Am J Med.1984;76:4-12.6血脂异常的生活方式治疗7健康生活方式的基本内容合理膳食一日三餐少盐、少油、少糖。适量运动 戒烟限酒吸烟有害适量有益心理平衡乐观开朗参加社会活动每日30分钟行走3公里欧美/中国指南均强调健康的生活方式是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施健康的生活方式是始终如一生活习惯82014 年NLA血脂异常管理建议：强调生活方式治疗是降低ASCVD风险的基石，无论是否进行药物治疗/patient-centered92014年NLA指南生活方式治疗流程访

4、视1开始生活方式干预访视2评估动脉粥样硬化胆固醇反应，如果目标未达标，加强动脉粥样硬化胆固醇干预强度访视3评估动脉粥样硬化胆固醇反应，如果目标未达标，考虑开始药物治疗访视N每4至12个月评估患者生活方式干预治疗的依从性加强体重控制及体育锻炼强度，推荐将患者转诊至营养师及营养学专家强调减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量鼓励中等强度的锻炼如果超重或肥胖鼓励减少体重推荐将患者转诊至营养师及营养学专家从访视1开始加强推荐考虑添加植物固醇摄入增加可溶性纤维的摄入推荐将患者转诊至营养师及营养学专家Terry A,et al. Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, 4

5、73488.102014年国际动脉粥样硬化协会（IAS）建议：不同风险水平的人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（40%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.112014年ACC/AHA指南对生活方式治疗的建议饮食膳食结构强调要

6、摄入蔬菜、水果及粗粮，需包含低脂肪奶制品、家禽、鱼、豆类、非热带植物油和坚果，同时要限制甜食、含糖饮料及红肉的摄入量膳食结构中饱和脂肪供能的目标值为 5%6%。降低饱和脂肪供能的百分比降低反式脂肪供能的百分比运动一般情况下，建议成人积极进行有氧运动，降低 LDL-C 及非 HDL-C 水平：每周 34 次，每次平均持续 40 分钟，选用中等剧烈强度体力活动J Am Pharm Assoc (2003). 2014 Jan-Feb;54(1):e2.12金字塔饮食结构9/27/2022132014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议：生活方式治疗的具体措施 控制饮食中胆固醇的摄入增加体力运动

7、维持理想体质量控制其他危险因素饮食中胆固醇摄入量200mg/d，饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10，反式脂肪酸不超过总热量的1；增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3脂肪酸的鱼类的摄人；食盐摄人量控制在6 g/d；限制饮酒(酒精摄入量男性25 g/d，女性15 g/d)每日坚持30-60min的中等强度有氧运动，每周至少5d。需减重者还应继续增加每周运动时间。通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质指数维持在25 kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低10。对于吸烟的患者，戒烟有助于降低ASCVD危险水平2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等.中华心血管病

8、杂志. 2014;42(8):633-636.14PREVENT预防性生活方式 PREVENTP: 植物为主饮食R:含麸皮的食物E: 少食油腻食物V: 食物要多样化E: 每日参加锻炼N: 尽量风吹日晒T:戒烟、保健康15应全面落实我国防治心血管病除药物处方外的四大处方运动处方营养处方处方A戒烟处方D心理处方BC除了帮助患者解除病痛，还要给患者讲清楚治疗方案，让患者放心。要跟患者多说话，把事情解释清楚，解除患者的焦虑抑郁情绪”根据个体差异，为其制定合理的运动方案。除了要为其选择适宜的运动方式外，还要对运动时间、运动强度等进行指导，“要细到一天几次，一次几分钟”坚持低盐、低脂、低糖的饮食原则冠心病

9、患者必须戒烟，除了患者自己的努力，医生也要给予患者帮助。营养处方16血脂异常的药物治疗17血脂异常常用药物分类他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类烟酸类药物分类鱼油制剂18他汀类他汀类(Statins)也称3羟基3甲基戊二酰辅酶还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。19胆固醇吸收抑制剂：依折麦布疗效及用量常用剂量为10mg

10、/d，使LDL-C约降低18，与他汀类合用对LDL-C 、HDL-C 和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学 的相互作用 ，安全性和耐受性良好。 不良反应最常见的不良反应为头痛和恶心、考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55 ，二者不宜同时服用 ，必须合用时须在服考来烯胺前 2 h 或后4 h服此药 。 环孢素可增高此药 的血药浓度 。中国成人血脂异常防治指南制订联合委 员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5):319-419.机制:依折麦布 (ezetimibe )口服后被迅速吸收 ，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘 ，有效地抑制胆固醇和植物固醇

11、的吸收 20贝特类中国成人血脂异常防治指南制订联合委 员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5):319-419.疗效及适应症不良反应.平均可使 TC降低 6 -15 ， LDL -C 降 低 5-20 ， TG 降 低 20 -50 ， HDL- C 升高 10 -20 。 其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症常见不良反应为消化不良、胆石症 等 ，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。概述：亦称苯氧芳酸类药物 ，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR) ，刺激 脂蛋白脂酶 (LPL ) 、apo A 和 apo

12、A 基因的表达 ，以及抑制 apo C 基因的表达 ，增强LPL 的脂解活性 ，有利于去除血液循环中富含 TG 的脂蛋 白，降低血浆 TG 和提高 HDL-C 水平 ，促进胆固醇的逆向转运 ，并使 LD L 亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变 。21烟酸类中国成人血脂异常防治指南制订联合委 员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5):319-419.疗效及适应症可使TC降低 5 - 20 ，LDL- C 降低 5-25 ，TG降低20-50 ，HDL- C升高15 -35 。 适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症 不良反应常见不良反应有颜面潮红、高血糖、

13、高尿酸(或痛风 )、上消化道不适等 。 这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 ；相对禁忌证为溃疡病 、肝毒性和高尿酸血症 。烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用 。 烟酸的降脂作用机制尚不十分明确 ， 可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关22鱼油制剂概述：n-3 ( -3) 长链多不饱和脂肪酸 ：主要为二十碳戊烯酸 (EPA ，C20 ：5n-3) 和二十二碳已烯酸 (DHA ，C22 ：6n-3 ) ，二者为海鱼油 的主要成分 ，制剂为其乙酯 ，高纯度制剂用于临床 。 疗效及适应症：n-3 脂肪酸制剂降低 TG和轻度 升高HDL-

14、C ， 对TC 和LDL-C 无影响 。当用量为2-4 g/d 时 ，可使TG下降2530。主要用于高甘油三酯血症；可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症 ，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。 不良反应：该类制剂的不良反应不常见 ，约有23服药后出现消化道症状如恶心 、消化不良、腹胀 、便秘 ；少 数病例出现转氨酶或 CK 轻度升高 ，偶见出血倾向。 中国成人血脂异常防治指南制订联合委 员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5):319-419.23NICE：英国国家卫生与临床优化研究所NLA：美国国家脂质协会IAS：国际动脉粥样硬化协会 ACC/AHA：美国心脏病协会24ASCVD

15、:让我们更关注胆固醇相关疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD （动脉粥样硬化性心血管疾病）为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动

16、脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音25ASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline262013 全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”

17、（简称IAS建议）实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.272013 ACC/AHA指南针对ASCVD进行了重新定义ASCVD 首次出现在国际临床指南的标题中2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或T

18、IA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.282. 原发性LDLC升高 190 mg/dL者1. 临床存在ASCVD者指南明确了4类他汀获益人群Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3. 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC: 70-189mg/dL 者4. 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC: 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5%者29生活方式调整

19、是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75岁年龄 75岁启动高强度他汀年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动强化他汀治疗Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.302014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新ASCVD指南的延伸有或无其它ASC

20、VD疾病、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应(intensive lipid-lowering effects)的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险，B2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理无其它ASCVD临床证据、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险I，C缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗I，AStroke.2014 Jul;45(7):2160-236

21、312014年NICE血脂管理指南针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g435632阿托伐他汀在CVD预防中的重要地位再次得以肯定阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐人群他汀推荐一级预防(总体人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg(可根据患者情况选

22、用较低剂量)慢性肾脏疾病(CKD)阿托伐他汀 20mgBMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356332014 年NLA血脂异常管理建议由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注/patient-centered34相比ACC/AHA指南，NLA指南与其在以下方面达成共识1继续沿用ASCVD的名称，降低A

23、SCVD风险为干预目的2强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节34强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段5强调临床决策应以患者为中心/patient-centered35要点1：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的/patient-centeredASCVD36要点2：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节/patient-centered37要点3：强调药物治疗中他汀的重要作用对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风

24、险最重要的干预手段在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗/patient-centered38相比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处风险评估工具不同ASCVD危险分层保留血脂目标值治疗流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南/patient-centered39NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危10 年冠心病风险性10糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素CKD3 或4 期LDL-C190mg/dL同时存在3 个主要ASCVD 危险因素10 年冠心病风险性10极高危确诊ASCVD糖尿病伴2 个

25、ASCVD 主要危险因素或靶器官损害伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素/patient-centered40继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂建议保留了胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130 (100)190 (160)中危130 (100)160 (130)高危130 (100)130 (100)极高危100 (70)100 (70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C 或LDL-C 降低之50

26、作为替代目标/patient-centered41NLA指南可能更适用于临床纽约大学心血管疾病预防中心主任Howard Weintraub博士：与ACC/AHA指南相比，NLA建议在科学性方面更令人信服，而且更适用于临床。他说，我仍然认为个体化的风险降低策略优于基于人群的范例式的治疗策略。42ASCVD对临床的意义对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性43如何有效将ASCVD管理应用到临床？443.ASCVD高风险识别治疗管理高血压合并高胆固醇血症/其他危险因素中-高强度他汀参考值100mg/dL2.糖尿病：识别治疗管理糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素中-高强度他汀参考值70mg/dL参考值100mg/dL1.确诊的ASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)识别治疗管理中-高强度他汀参考值70mg/dL疾病管理患者教育识别STOP ASCVD的三类人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育45对于不同类型的ASCVD患者，他汀被证实广泛获益他汀ACSCHD卒中糖尿病高血压阿托伐他汀MIRACL（+）PROVE IT（+）AR