嗜酸粒细胞增多的鉴别诊断

1、嗜酸粒细胞增多的鉴别诊断 血液内科 1EOS增多症的定义 外周血EOS绝对值0.5109/L轻度：0.5-1.5109/L；中度：1.5-5109/L；重度：5109/L 。原因：原发性：少见的家族性嗜酸性粒细胞增多(常染色体显性遗传性疾病)获得性嗜酸性粒细胞增多。机制：外在由于细胞因子介导，IL-3, IL-5, GM-CSF等，内在克隆性突变，酪氨酸激酶活性增加。2引起嗜酸粒细胞增多的常见病因原因常见疾病继发性感染寄生虫感染、结核杆菌和衣原体感染等； 药物抗惊厥药、抗生素、磺胺类及抗风湿类药物等过敏反应哮喘、过敏性鼻炎和荨麻疹等呼吸道疾病过敏性肺炎、ABPA和肺嗜酸细胞增多症等胃肠道疾病嗜

2、酸细胞性胃肠炎、过敏性胃肠炎和肠道炎症性疾病结缔组织病类风湿关节炎、硬皮病和结节性多动脉炎等肿瘤性疾病白血病(AML-M4EO)、淋巴瘤、实体瘤及转移癌等内分泌疾病Addison病和垂体功能不全细胞因子IL-2、LAK细胞和GM-CSF等其他GVHD及免疫缺陷病克隆性髓系或淋巴系肿瘤(MPN)PDGFR重排阳性的嗜酸性粒细胞疾病PDGFR重排阳性的嗜酸性粒细胞疾病伴FGFRl重排的嗜酸性粒细胞疾病(8p11综合征)特发性骨髓增殖性肿瘤慢性嗜酸粒细胞白血病(CEL)特发性高嗜酸性粒细胞综合征(HES，有器官受损)特发性嗜酸性粒细胞增多（无器官受损）3EOS升高-首先排除继发因素排除继发因素过敏：

3、鼻炎，哮喘，荨麻疹寄生虫感染：原虫、蠕虫、吸虫等其他感染: TB,猫抓病,传单,AIDS,念珠菌感染风湿免疫病: SLE, RA, 血管炎(CCS)肿瘤: 白血病(AML-M4eo, M2, CML, MDS), 淋巴瘤: 可合并EOS, AIHA等药物因素：头孢，磺胺，苯妥英钠4排查继发因素的检查血涂片，骨髓涂片血IgE虫卵：便，穿刺物等免疫指标组织活检感染相关影像学5非特指的慢性嗜酸性细胞白血病(CEL-NOS）克隆性： PDGFR，PDGFR和FGFR1阳性的髓系或淋系肿瘤淋巴细胞变异型(L-HES)：克隆性T淋巴细胞, CD3-CD4+CD8-克隆性T细胞或TCR重排.特发性嗜酸性粒细

4、胞增多综合征（IHES)外周血嗜酸性粒细胞持续6个月1.5*109/L伴有器官损伤及功能紊乱排除寄生虫、过敏性等继发因素没有嗜酸性细胞克隆。EOS升高-非继发性6WHO 2008 MPN的分类-CEL和克隆性EOS升高MPNvEOS克隆性增殖，外周血原始细胞2或骨髓中原始细胞增高(5%19%)，融合基因（-）融合基因阳性的髓系或淋巴系肿瘤，发生率约23%1Pardanani. Blood 20047HES的诊断标准Simon HU. J Allergy Clin Immunol 20108HES的修订分类Simon HU. J Allergy Clin Immunol 20109诊断特发性HE

5、S的流程图10嗜酸粒细胞升高的治疗11Response to imatinib mesylate in patients with hypereosinophilic syndrome.78例慢性EOS升高19/78 (24%)为HES8/19基因阳性伊马替尼100mg/d完全分子学缓解络氨酸激酶抑制剂治疗HESInt J Hematol. 2012 12确定是否有继发因素？Klion AD. Blood 2009 How I treat继发于其他疾病：针对原发病进行治疗特发性：通过检查确定哪一种类型13特发性-紧急处理？Klion AD. Blood 2009 How I treat有严重脏

6、器功能受损时先给予皮质激素。如有效进行病因检查，无效加用其他药物。14特发性-不同类型的治疗选择Klion AD. Blood 2009 How I treat15Am.J. Hematol. 87:904914, 2012.EOS升高的治疗流程16Am.J. Hematol. 87:904914, 2012.EOS升高的治疗排查继发因素。基因和细胞遗传学检查骨髓原始细胞T细胞克隆特发性17治疗新药Mepolizumab:重组抗IL-5 MoAb, 用于哮喘, 对EOS升高有效F/P基因阴性的HES: 84%患者激素用量10mg/d嗜酸性粒细胞胃肠炎:2003年首次应用 77%患者3次用药后E

7、OS降至50%以下CCSN. Engl. J. Med. 2008;J. Allergy Clin. Immunol. 2010;18病例分析19Case 1M37，发热皮疹3周，咳嗽喘憋1周WBC13.41109/L, EOS% 37.3%, EOS 5.00 109/L, HGB，PLT正常。吸氧5L/min：PO2 66.3mmHg,PCO2 36.3mmHg,PH 7.44，SB 0.9mmol/l.20痰涂片：大量EOS21抗ds-DNA、ANA、ANCA、ACL、抗ENA（）。皮肤活检：真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围较多嗜酸性粒细胞，淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸

8、润，符合血管炎改变。Case 1诊断：系统性小血管炎 CSS可能性大22治疗：激素+免疫抑制剂治疗后胸部CT治疗前胸部CT23F19，间断发热2月，加重伴腹泻2周余 抗痨无效，肝门腹腔淋巴结肿大WBC 35.8109/L，EOS 64.04%，HB 95g/L；大便RT：OB（+）， 既往：9年TB史，反复抗痨，2次腹部手术史肠镜：回肠末段、回盲瓣、全结肠及直肠粘膜均散在椭圆形或不规则形溃疡，较前次肠镜略有加重。Case 2-内科大查房病例24Case 2病理：大量T淋巴细胞及散在嗜酸细胞浸润，病变不除外T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3：+，CD20，CD79a，AE1/AE3(上皮+)。治疗：

9、按照淋巴瘤方案化疗，发热腹泻缓解，肠镜溃疡消失。随访：6程化疗后疾病复发，死亡。25Case 3F26，反复腹痛、呕吐、发现白细胞升高3年，间断头晕、乏力10月。CBC：WBC 21.6109/L，EOS 6.47109/L， Hbmin43g/L，Coombs(+)，考虑“AIHA”，激素治疗有效，减量复发。肝占位26骨髓涂片JAK2 V617F突变（-）FIPILI/PDGFRA基因（-）27腹部CT28病理检查8-31行CT引导下肝穿刺活检:小条肝组织显慢性炎，肝组织瘀胆，肝细胞间可见较多淋巴、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。肝活检组织镜下找寄生虫（-）。9-1行胃镜取活检：（十二指肠）小肠粘

10、膜显慢性炎，绒毛轻度萎缩。29PET-CT结果：肝脏异常代谢增高灶，大小为4.9*5.5*5.5cm，SUV为4.3-6.3，延迟SUV为4.0-6.7；双肾增大代谢增高，SUV值为5.4；腹膜后代谢增高淋巴结，SUV值为2.8-3.3；全身骨髓代谢增高不除外血液系统恶性疾病，建议肝脏病灶或肾脏穿刺活检。左肾结石，双侧附件区、子宫内膜生理性摄取可能。 30泼尼松 10mg Qd 60mg Qd泼尼松60mg Qd312011-5-11肝脏占位穿刺活检病理：肝组织中见大量淋巴样细胞及嗜酸性粒细胞浸润，不除外小T细胞性非霍奇金淋巴瘤/淋巴瘤性白血病。免疫组化：CD15（散在+），CD20（+），C

11、D3（+），Ki-67（index 约 30%），MPO（散在+），TdT（-）再次肝活检32经血液科专业组查房及病理科讨论：小T细胞性非霍奇金淋巴瘤2011-5-26第1程E-CHOP化疗，5-30患者头晕、乏力、心慌明显，HGB 32g/l；予以特配RBC，IVIG ，激素加量，HGB逐渐回升。2011-6-29 第2程E-CHOP治疗，化疗第3天患者再次出现溶血腹部BUS：肝内实性占位大小无明显改变建议加用格列卫治疗第二次入院-诊治33药物相关溶血免疫性溶血性贫血：青霉素类和头孢类，奎尼丁、异烟肼、利福平、甲基多巴氧化性溶血磺胺类、呋喃类、解热镇痛类、抗疟药、亚硝基类血栓性微血管病：丝裂霉素、他可莫司、磺胺药、奎宁、环孢素A、砷剂、顺铂、阿糖胞苷、柔红霉素、羟基脲3