从朱莉切除乳腺说起

1、分子肿瘤学与遗传学BIOL130079从安吉丽娜朱莉切除乳腺说起曹旖宁 12307110332本 科 生 课 程 论 文（分子肿瘤学与遗传学）论文题目： 从安吉丽娜朱莉切除乳腺说起 院 系： 生命科学学院 专 业： 生物科学 学 号： 12307110332 姓 名： 曹旖宁 2015年6月26日从安吉丽娜朱莉切除乳腺说起摘要：2013年著名的美国女影星安吉丽娜朱莉因有基因缺陷，患乳腺癌的风险很高，在私人医生建议下切除了双侧乳腺。自此基因检测似乎一夜之间成为了热门话题，分子诊断产业也渐渐红火起来。基因诊断真的能“治未病”吗？本文拟从安吉丽娜朱莉切除乳腺的缘由说起谈谈基因诊断的开创性和局限性。关

2、键词：基因诊断，遗传病，乳腺癌一、朱莉切除乳腺的缘由2013年5月14日，安吉丽娜朱莉在纽约时报发表我的医疗选择，称自己通过基因检测确定带遗传缺陷基因BRCA1，她的医生估测她患乳腺癌和卵巢癌的几率颇高，分别为87和50。为了孩子、家庭和自身考虑，她选择双侧乳腺切除术，以降低患乳腺癌的风险。BRCA1和BRCA2是上世纪90年代相继被发现的两个直接与遗传性乳腺癌有关的基因。BRCA1/2是两种抑癌基因，在调节人体细胞的复制、遗传物质DNA损伤修复、细胞的正常生长方面有重要作用。 Yoshida K, Miki Y (November 2004). Role of BRCA1 and BRCA2

3、 as regulators of DNA repair,transcription, and cell cycle in response to DNA damage.Cancer science95 Yoshida K, Miki Y (November 2004). Role of BRCA1 and BRCA2 as regulators of DNA repair,transcription, and cell cycle in response to DNA damage.Cancer science95(11): 86671. Marx, Jean. (1997). Possib

4、le function found for breast cancer genes. Science, 276(5312), 531.以往的临床经验表明，预防性乳腺切除是目前预防乳腺癌最有效的措施，把可能发生病变的组织切除，患病的几率自然会小很多。而且相比于其他手段比如放疗、化疗，预防性乳腺切除对人体的副作用更小，病人不容易中途放弃，因此预后会好很多。国外早在上世纪60年代，就已经对有明确乳腺癌家族史的患者开展了这项手术。1999年，研究者对比观测了预防性乳房乳腺切除对高危人群乳腺癌发病率的影响，确切证明了预防性乳房乳腺切除手术的有效性。研究者认为，实施预防性乳房乳腺切除后，高危人群乳腺癌风险

5、可降低90。 Hughes, K., Papa, M., Whitney, T., & Mclellan, R. (1999). Prophylactic mastectomy and inherited predisposition to breast carcinoma. Cancer, 86(11), 2502-2516.另外母亲的遭遇可能也是促使朱莉做出决定的一大原因。朱莉的母亲与癌症斗争了10年，一直坚持到看到自己的第一个孙子出世，2007年在56岁时过世。而就在朱莉宣布为预防乳腺癌做了双乳腺切除手术后不到两周，她的姨妈因乳腺癌去世。这也佐证了朱莉有较高的乳腺癌家族遗传风险。二、此案

6、例的借鉴价值朱莉的声明自从一发出就引起了很大的争议，一方面媒体在鼓吹朱莉的勇敢，另一方面医学方面的专家则呼吁大家不要盲目跟风。乳腺癌的发病风险，除了BRCA1/2基因突变外，还与很多因素有关，例如肥胖、生育、哺乳、精神压力、激素替代等。根据这些危险因素，医学界研发出很多乳腺癌发病风险评估模型，其中最著名的是美国的“盖尔模型”（Gail风险模型）。安吉丽娜朱莉罹患乳腺癌和卵巢癌的几率，应该就是通过类似的模型算出来的。然而“盖尔模型”只是针对美国人或者白种人设计的，对于生活环境和生活习惯都不相同的黄种人并不完全适用。此外，BRCA基因突变与肿瘤的具体相关性也因人而异。有防范意识固然好，但是由于BR

7、CA1、BRCA2突变属于常染色体显性遗传，有乳腺癌家族史等高危因素的女性才建议检测。至于切除乳腺的必要性更是值得商榷了。一方面在欧美国家，女性乳腺癌较为高发，例如在美国，每8个女性一生中就有1个会患乳腺癌，发病率相对较高，但我国的发病率不到美国的1/5；另一方面，美国乳腺癌的发病率家族性的倾向相对较高，母系（母亲、姨妈）成员中有1人患乳腺癌，其后代患乳腺癌的风险会增加，且发病年龄会提前10岁，但在我国目前仍属于散发状态，家族性倾向并不明显。并且总体而言，美国白人妇女中，也只有5-10的乳腺癌和10-15的卵巢癌是由BRCA1和BRCA2基因突变引起的。 Thompson D, Easton

8、DF, the Breast Cancer Linkage Consortium. Thompson D, Easton DF, the Breast Cancer Linkage Consortium. Cancer incidence in BRCA1 mutation carriers. Journal of the National Cancer Institute 2002; 94(18):13581365. The Breast Cancer Linkage Consortium. Cancer risks in BRCA2 mutation carriers. Journal o

9、f the National Cancer Institute 1999; 91(15):13101316.另外，如果单纯切除腺体，其实就是个小手术，但要做乳房再造整形，手术则大很多，一般患者的经济实力可能难以承受。同时，手术可能引起并发症，比如感染，以及术后也不适宜做剧烈的运动，患者心态上也会受到一定的影响。故而在人群上朱莉的选择并没有很大的推广余地。再者，但并非所有的器官都能进行“坚壁清野”式的预防性切除，尤其是功能性器官，例如胃癌、肝癌、肺癌等癌症就无法通过类似方法防治，因此在病症上推广的价值也不大。癌症有“三级预防”策略，朱莉所采用的这种预防方式属于一级预防。所谓一级预防就是针对发病高

10、危人群，通过手术和药物（如他莫西芬）等手段进行预防。不过手术切除也无法将发病率完全降至0；药物虽然能减少发病率，但无法使发病率大幅下降，且具有一定的毒副作用，只适用于极少数容易患病的高危人群。对于乳腺癌，国内目前主要还是二级预防，即“早诊早治”，主要是在发病早期及时诊断，及时治疗。早期乳腺癌90以上可长期存活，因此，经常进行乳腺自检以及定期进行乳腺专科规范检查也能很好地预防乳腺癌。三、基因检测的发展现状据媒体披露，朱莉切除乳腺防癌事件发生后，各地到医院咨询乳腺癌基因检测的人突然多了起来。然而，2014年2月9日，正当我国基因诊断市场快速扩展之时，国家食品药品监督管理总局、国家卫生和计划生育委员

11、会联合发出通知，要求在相关准入标准、管理规范出台以前，任何医疗机构不得开展基因测序临床应用；已经开展的，要立即停止。而时隔一月，卫计委又谨慎重启基因测序。据卫计委3月中旬下发的关于开展高通量基因测序技术临床应用试点单位申报工作的通知，试点单位可申报开展基因测序临床应用，但对申报条件进行了一定限制。首先，国家食品药品监督总局在回应基因测序技术被“叫停”一事时，称基因测序是基因检测领域的一项新技术，虽然速度快、成本低，但也因尚未经过监管部门的系统评价、准入，尚存安全性、有效性风险。食药监总局还表示，国内已有多家企业从事基因测序相关产品的研究，但这些产品无一通过国家对医疗器械的审评审批和注册，依法应

12、叫停其临床使用。其次，目前国内基因检测项目未纳入临床检测范畴，所以也没有收费标准，只要通过物价部门的报备即可，这导致有时同一个检测的价格可能相差数千元之多。再者，基因检测的从业人员需具有医学背景，但有业内人士透露，现实状况是很多学生物出身的人在做这行。从业背景的混乱导致检测过程不规范，即便是同一份标本，不同公司做出来的报告也很可能五花八门。最后，基因检测还有可能使人们陷入伦理困境。美国人类基因组织伦理委员会主席露丝查德威克提出疑问：假如一个孩子出生后就通过基因检测发现像朱莉一样带有乳腺癌基因，家长该如何处理？假如在胎儿时期就发现问题，是否会导致流产？而且这种病有可能50年后才发作甚至一辈子都不

13、出现，那么该如何应对基因测序的结果？四、前景展望尽管基因检测尚处于新兴阶段，仍有许多待解决的问题和待规范的方面，但是其在辅助治疗方面已经有了一些良好的尝试。目前比较成熟的一例应用是以基因检测的结果指导华法林用药。华法林（warfarin）是香豆素类口服抗凝药，多用于人工瓣膜置换、静脉血栓形成（肺栓塞）及房颤等的抗凝治疗。 Baglin TP, Keeling DM, Watson HG, et al. British Committee for，Standards in Haematology Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): thi

14、rd edition-2005 update J. Br J Haematol, 2008, 141(2):268-269.由于其治疗窗较窄，即使使用相同抗凝剂量，不同个体发生出血或血栓事件也不同，这与个体差异有关。近年研究显示,细胞色素P450 酶2C9 基因（CYP2C9）和维生素K 环氧化物还原酶复合体亚单位1 基因（ Baglin TP, Keeling DM, Watson HG, et al. British Committee for，Standards in Haematology Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): t

15、hird edition-2005 update J. Br J Haematol, 2008, 141(2):268-269. Bodin L, Verstuyft C, Tregouet DA, et al. Cytochrome P4502C9(CYP2C9) and vitamin K epoxide reductase(VKORC1) genotypes as determininants of acenocoumarol sensitivityJ. Blood, 2005, 106(4):135-140.这样一个案例或许能提示在将来的癌症防治甚至更多疾病的防治中，也能通过基因检测指

16、导的方式为患者（或者“准患者”）制定个性化的防治方案，这也能够体现生物研究最终为人所用的意义所在。【参考文献】1本刊编辑部(策划),杨丽伟(执行),曾晓华(指导专家)等.切乳防癌，未必明智的选择-从好莱坞女星切乳腺防癌说起J.家庭医药,2013,(7):10-14.2胡永红,李鸿岩.“朱莉效应”对乳腺癌防治副作用的分析与思考J.中国保健营养（中旬刊）,2014,(7):4189-4189.3基因测序为何叫停又重启J.发明与创新大科技,2014,(5):15-17.4手术解决基因问题靠谱吗?J.发明与创新（综合科技）,2013,(7):48.5曹进冬.赵伟：全面解读基因密码-专访360基因检测J

17、.青海科技,2013,(5):59-61.DOI:10.3969/j.issn.1005-9393.2013.05.028.6Baglin TP, Keeling DM, Watson HG, et al. British Committee for，Standards in Haematology Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition-2005 update J. Br J Haematol, 2008, 141(2):268-269.7Bodin L, Verstuyft C, Tregouet DA, e

18、t al. Cytochrome P4502C9(CYP2C9) and vitamin K epoxide reductase(VKORC1) genotypes as determininants of acenocoumarol sensitivityJ. Blood, 2005, 106(4):135-140.8Hughes, K., Papa, M., Whitney, T., & Mclellan, R. (1999). Prophylactic mastectomy and inherited predisposition to breast carcinoma. Cancer, 86(11), 2502-2516.9Marx, Jean. (1997). Possible function found for breast cancer genes. Science, 276(5312), 531.10Thompson D, Easton DF,