从“治未病”探讨糖调节受损的治疗思路

1、从“治未病”探讨糖调节受损的治疗思路【摘要】糖调节受损（impained glucose regulation,IGR）是糖尿病发病的重要前期阶段，是预测糖尿病的临床标志。早期预防干预IGR，对减少糖尿病发病率及心血管病危险因素有着重要意义。【关键词】糖调节受损 糖尿病 干预治疗糖调节受损（impained glucose regulation,IGR）是糖尿病发生之前的一个临床发展阶段，是糖尿病发病的重要前期阶段,是预测糖尿病的临床标志。从流行病学调查显示,世界范围的IGR的患病率与糖尿病的患病率相似或稍高于糖尿病。IGR人群就是潜在的2型糖尿病人群，IGR期心血管病的危险已经大大增加，血糖

2、与心血管疾病的关联在糖尿病前期阶段实际上早已启动。在IGR期如果采取一定的干预措施,一部分IGR会有机会逆转为正常糖调节状态，有助于减少糖尿病发病率及心血管并发症发生；若不采取有效的干预手段,则有大量的人群在几年到十几年内进展成为不可逆转的2型糖尿病,糖尿病的一系列并发症也将发生。糖尿病是一个耗资巨大的疾病，美国仅2002年在糖尿病上的花费就高达1.32亿美元，我国糖尿病患者每年医疗费用达800多亿元，这些费用的80是用于并发症的治疗，糖尿病及随之而来的慢性并发症给社会和家庭带来沉重的经济负担。如何预防糖尿病的发生，已经成为全世界医疗卫生工作的重点，这也和中医“治未病”的预防思想不谋而合。中医

3、的“治未病”有两个方面的含义：一是强调养生，预防疾病的发生；二是得病之后早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展或加重。我们要想降低糖尿病的发病率，就必须对IGR采取“未病先防、既病防变”，这样才能有效地遏制糖尿病的发生发展。目前研究现状 目前国际上有许多著名的大规模前展性干预IGT的研究，如中国大庆研究【1】，、美国糖尿病预防计划（DPP）研究2、国际多中心糖尿病研究（STOP-NIDDM）试验3、芬兰糖尿病预防研究（FDPS）4、曲格列酮预防糖尿病（TRIPOD）研究5、中国Li等研究6、国内中日友好医院等研究7、潘长玉等研究8均证实，生活方式（包括饮食、运动、减肥、戒烟等）干预措施可显著降

4、低2型糖尿病的发病率。但是，改变生活方式依从性差，健康人群很难做到，残疾或其他疾病人群亦无法实施。而药物预防可以逆转某一或多种特异性病理生理缺陷。另外，STOP-NIDDM结果还证实，阿卡波糖干预3年后，不仅能减少糖尿病发病的危险，同时高血压和心肌梗死发病的危险也分别下降了34%和91%，随后心血管事件的发生亦减少3，说明药物预防IGR可以成为另一种可行选择。但目前所选药物，如阿卡波糖主要有易胀气、排气和轻泻，而二甲双胍为厌食腹胀和轻泻等副作用，且不宜用于伴随肝、肾、肺功能损害者，两种药都禁用于妊娠期妇女。所以，早日筛选出一些有效、能改善细胞功能、能增加胰岛素的敏感性、不增加体重、能降低心血管

5、的危险因素且长期服用安全的中药制剂，显得极为迫切。2.未病先防，加强教育，提高全民对糖尿病的防治意识虽然近几年来，大众对糖尿病的认识有所提高，但误区仍然不少。首先要使全民认识到糖尿病不仅是“富贵病”，还是“贫困病”和“无知病”。早在2000年前黄帝内经中就有明确记载：消渴“此肥美之所发，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。正因为糖尿病是“富贵病”的传统认识，常常使人们忽视了对贫困地区糖尿病知识的宣传教育，而越来越多的事实告诉我们，有贫变福是糖尿病发生率剧增的重要因素之一。人类历史上一些原来比较贫困的国家或地区富裕之后，患糖尿病的人数迅速增加，糖尿病病人增

6、加的速度远远超过了发达国家。如第二次世界大战期间，太平洋许多岛屿成为各大国之间冲突的战场和歇脚地，这些地区经济发展迅速，糖尿病发病率也大幅度地增加。目前经济发展迅速的东南亚国家的华人，糖尿病发病率达到10%以上。这种特征可能与“节约基因”有关。何谓“节约基因”?“节约基因”是人类在进化中逐步形成的，这种基因能够把能量通过脂肪储存起来，以备在饥荒或战乱时使用。而当人们生活水平快速增高，生活方式发生变化时，这种“节约基因”的适应性变化还没有来得及调整，这种基因继续起作用，仍然在不断地储存脂肪，就造成了肥胖，而肥胖为糖尿病的发生提供了肥沃的土壤。这也就是由穷快速变富的发展中国家，糖尿病的患病率比发达

7、国家还要高的原因所在。对于早已富裕起来的国家和地区，糖尿病发生率正在下降，其原因一是由于“节约基因”在发生新的变化，能量储存的性能也在减退；二是由于人们自我保健意识不断增强，能够更科学地调整饮食结构和进行体育锻炼，主动预防糖尿病发生的能力也在不断的增强。比如在美国糖尿病已经不是“富贵病”，而是“贫困病”和“无知病”。在美国肯塔基，糖尿病的患病率与人均收入成反比。所以为了降低糖尿病的发病率，必须全社会动员起来，大力宣传糖尿病防治知识，特别要把糖尿病知识带到贫困地区，防患于未然。3.顺应四时，避邪防病 素问生气通天论认为：“生之本，本于阴阳。”灵枢岁露论“人与天地相参也，与日月相应也。”说明人的生

8、命活动本原于自然界的阴阳，人的各种生理活动都与自然界阴阳四时的变化密切相关。中医学认为：糖尿病的发生，究其根本是由于体内气血阴阳水火的失衡所导致的。正如赵献可在医贯消渴论中所云:“人之水火得其平，气血得其养,何消之有？”灵枢五变说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”杂病源流犀烛亦指出:“夫皆柔弱者，天之形体不充也。其本大气不足，五脏气馁，阴虚生热，自是内热不解，而外消肌肉，故五脏之脉，皆以微小者为消瘅，是五脏之气不能充满于荣分，而内有余热以烁之也。”可见消渴病的发生多与个体先天禀赋不足、五脏柔弱等内因有关。这与现代医学所认为糖尿病的发生与遗传因素相关是一致的；另外，糖尿病的发生与感受外邪也密切相关。

9、四时风雨，奇邪疫毒，从皮毛而入腠理，或入而复出，或留而不去，或发为糖尿病。正如灵枢五变所说:“余闻百病之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理或为消瘅奇邪淫溢，不可胜数”。 这和目前临床观察到的1型糖尿病的发生除遗传因素外，常与病毒感染有关相吻合，其发病有季节性及岁运的特点。所以我们要教育全民，尤其是儿童，要顺应四时规律，春夏之时保养阳气，秋冬之时保养阴气，以增强人体对外在环境变化的适应能力，做到“虚邪贼风，避之有时”(素问上古天真论篇)，注意防寒保暖，避免接触疫疠之气，提高机体卫外抗邪的能力，以“避其毒气”减少感染的机会。4.合理饮食，提供健康保证饮食是人体赖以生存的精微物质的基本来源，合理

10、的饮食能补益精气，使气血旺盛；反之，饮食不节(饮食过饥过饱，或过寒过热，或长期过食膏粱厚味、辛辣醇酒，或饮食有所偏嗜偏废)则会成为致病因素，危害健康。中医养生理论提出“食饮有节”，即强调合理的饮食结构及饮食方式。合理的饮食结构要求饮食搭配合理，如素问藏气法时论篇所说:“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味和而服之，以补精益气。”说明谷肉果菜合理搭配，才能补益精气津血，有利于人体的健康。同时要辛甘酸苦咸五味调和，忌饮食偏食偏嗜,做到“谨和五味”。此外，进食要有规律，要适量适时，方法得宜，如吕氏春秋尽数篇说:“食能以时，身必无灾。”孙思邈在备急千金药方道林养性第二中提出“饱中饥，饥中饱”,

11、就是要不饥便食，未饱便止，反对饥饱失常，暴饮暴食。饮食有节在糖尿病的防治中是至关重要的。孙思邈是世界上最早提出糖尿病应重视饮食调节的先驱。他指出:“凡积久饮酒，未有不成消渴者”,并明确告诉消渴病人“其所依者三:一饮酒，二房事，三咸食及面，能慎此者，虽不服药而自可无他；不知此者，纵有金丹亦不可救，深思慎之”。外台秘要还提出对米食、肉食、水果等亦应有所限制。金元时期三消论谓:“消渴之人,其药与食皆宜淡剂”；儒门事亲说:“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作,能从此三者，消渴亦不足忧矣。”清代医家钱一桂在医略中说:“夫肥甘膏粱之疾，同属于热,，然非酒色劳伤，脾失传化之常，肾失封藏之职何以至此。”

12、阐明了由于素体五脏虚弱，加之饮食不节的诱因的共同作用可导致消渴病的发生。说明糖尿病的发生与变化，与饮食因素有密切关系。长期过食肥甘、醇酒厚味、辛燥刺激食物，会损伤脾胃，导致脾胃运化失司,积于胃中酿成内热，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养发为糖尿病。这与现代医学认为过多地摄入糖类、脂肪，导致体重超标而产生胰岛素抵抗(IR)诱发糖尿病的理论极为相似。5. 适量运动，减轻胰岛素抵抗“生命在于运动”，在身体条件允许的前提下适量运动，有利于人们的身心健康。加强体育锻炼，对于疾病的预防、治疗和康复，具有其他方法无法替代的作用。中医认为,适度的活动，有助于机体对水谷精微的转运和输布，可以减轻体重，疏通气

13、血，强壮筋骨，增强体质。随着办公自动化，家庭电气化，交通便利化，这些改变都为体重增加提供了条件，研究证实70%以上的2型糖尿病人都存在肥胖。坚持长期适当的运动，保持理想体重对糖尿病的预防有着非常重要的作用。现代医学认为，适度的活动和锻炼，可以低轻IGR，增加脂肪细胞上胰岛素受体的敏感性，减轻胰岛素抵抗，延缓糖尿病的发生。运动方式和运动强度的选择要适当。运动方式应多种多样，可参加如散步、快速行走、健身操、太极拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等有氧运动。运动强度应该参照个人的年龄、体质、工作强度，在医生指导下，循序渐进,“以不疲劳为度”,“不要强所不能”。实践已经证明通过饮食控制和运动锻炼,可以预防糖尿

14、病的发生。早在1986年我国研究人员1就在大庆对糖耐量低减人群进行长达6年的随访观察，结果表明通过良好的饮食控制和适当的运动锻炼,可以使半数以上的糖耐量低减者不得糖尿病。在国外也有类似的研究，比如芬兰4的一项大型糖尿病预防研究也证实单纯的饮食控制和运动锻炼就可以防止糖尿病的发生。6.怡情养性，拥有健康的心态长期不良情绪的刺激也是导致糖尿病发生的因素之一。如灵枢五变篇说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。刘河间的三消论谓：“消渴者，耗乱精神，过违其度之所成也。”临证指南医案三消载：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”由此可见，历代医家均十分注

15、重精神因素对消渴发病的影响，认为七情所伤，肝气郁结，久郁化火伤阴，上耗肺津，中伤胃液，下损肾水为消渴的主要病因和发病机制。由于情志失调直接影响五脏的功能，使五脏精气活动失常，导致体内阴阳的偏盛偏衰，从而诱发或加重糖尿病。精神神经因素在糖尿病的发生发展中所起的作用是中外学者所公认的。因为精神的紧张、心理的压力及突然的创伤等，会引起某些对抗胰岛素的应激激素(如肾上腺素、胰高血糖素等)分泌增加，导致血糖代谢异常。因此IGR者要正确对待生活和工作,“节喜怒”,“减思虑”,“恬淡虚无、高下不相慕”。怡情悦志，胸襟开阔，保持情志调畅，气血流通，以利于异常糖耐量向正常糖耐量转变。7.中药干预治疗IGR是2型

16、糖尿病发展过程中的重要阶段，也是人体处于糖代谢紊乱的代偿性阶段。在此阶段，采取适当的干预治疗逆转代谢紊乱，在我国卫生资源有限的条件下尤为重要。中医药对IGR干预治疗研究有了可喜苗头，其副作用少、综合益处多，正受到医药界越来越多的重视，中医干预治疗IGR具有较好优势和前景。中医对IGR病因病机的认识，已从传统的阴虚燥热理论发展到气阴两虚、脾虚痰湿（热）、肝郁、淤血等新的多元学说，从不同角度阐发了该病的发病机制。目前，干预治疗IGR多采用益气养阴、涤痰化湿、理气活血降浊等方法。如熊曼琪用加味桃核承气汤治疗IFG临床观察表明，该方具有降糖、降脂、改善症状和防治并发症的作用，同时该方能增加细胞分泌胰岛

17、素，刺激糖原合成，增加大鼠肝细胞膜胰岛素受体，因而认为其可提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增加胰岛素生物效应；冯世良用世量降糖散治疗11例IFG患者，结果显示，患者空腹血糖显著下降（P0.05），而餐后血糖下降幅度明显优于后者（P0.05），说明联合疗法使胰岛素生物效应得到增强，外周组织对胰岛素的敏感性增强，改善了机体对胰岛素的抵抗。梁晓春等用金芪降糖片（金银花、生黄芪、黄连等组成）治疗气阴两虚型IFG，结果表明该药对患者和四氧嘧啶糖尿病小鼠有明显降糖作用，并观察到治疗后血清胰岛素水平有下降趋势，提示对改善IFG有一定作用。耿建国等用薯蓣胶囊干预治疗IFG，减少了糖尿病的发病率（3.4），降低了T

18、C、TG、LDL，改善了胰岛素抵抗。单味中药同样也有研究，也发现其有可喜的苗头。其中，人参：一般认为其降糖成分有人参多糖、人参皂甙、和人参提取物。其中人参提取物不仅具有较强刺激胰岛细胞分泌胰岛素作用，而且可增强葡萄糖对胰岛素的敏感性，抑制肾上腺引起的小鼠血糖升高，抑制脂肪组织释放游离脂肪酸；黄连：含有小檗碱，具有降血清胆固醇和抗血小板聚集作用，且可提高胰岛素受体结合力，从而改善胰岛素抵抗（IR）；黄芪：具有提高红细胞Na+,K+-ATP酶活性，提高组织细胞的氧化磷酸化能力，促进机体的能量代谢，同时对血糖有双向调节作用，其有效成分黄芪皂甙可防止肝糖原分解，促进糖原合成；其他报道的还有大黄、生地、

19、枸杞子、番石榴、月见草油、玉竹等均具有一定的改善胰岛素抵抗作用。这些都为中医药治疗IGR提供了有力的依据。因而，针对IGR中医药研究，我们要在继承前人成果基础上，将治疗糖尿病的思路由单纯降糖转变到防治IGR，“未病先防，即病防变”，体现中医优势，建立恰当合理的临床观察体系，找到公正评估和检测IGR的可靠方案，大力开发中医药这个伟大宝库，充分体现出其在临床上的巨大生命力，为中医药走向全世界而迈出坚实步伐。参考文献: 1泮孝仁,李光伟.饮食和运动干预治疗对糖尿病发病率的影响-530例糖耐量低减人群六年前瞻性观察J.中华内科杂志,1995,34(2):108-112.2Diabetes Preven

20、tion Program Research Group. Effects of withdrawal frommetformin on the development of diabetes in the diabetes prevention programJ.Diabetes Care,2003,26(4):977-980.3Chiasson JL,Josse RG,Gomis R,et al.Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus:the STOP-NIDDM randomise dtrialJ.Lancet, 2002,359(9323):2072-2077.4Tuo