乳腺癌入院记录

1、乳腺肿瘤入院记录姓名：科室：床号：住院号：姓名：联系电话：性别：工作单位：年龄：家庭住址：婚姻：入院日期：出生地：记录日期：民族：病史陈述者：职业：肿瘤号：主 诉 ： 现病史：既往史：平素健康状况：良好 一般 较差疾病史：传染病史：无 有（请描述）预防接种史：不详 无 有（按免疫计划进行手术史：无 有（）外伤史：无 有（受伤时间及情:） 输血史：无 有输血反应：无 药物过敏史：无 有（过敏药物：青霉素、头孢类、喹诺酮类、碘胺类、其它： ）化疗药物过敏史：无 有（过敏药物： 乳腺疾患及治疗情况：个人史：经常居留地：生活嗜烟酒药品月经史：初潮年龄：年龄岁，经期：经期天，周期：周期天；月经：规律 不

2、规律；痛经：有 无 闭经：无 有（闭经年龄年龄岁）闭经症状：无 有（性质持续时间：）婚育史：未婚 结婚年龄:年龄妊娠次数岁,年龄岁； 其它：哺乳史：无 有（哺乳个数孩，哺乳：双侧 左侧 右侧）（月月月月，乳汁：多 一般 少家族史：家族遗传性疾病：无有；同一肿瘤史：无 有其它肿瘤史：无 有请描其它：体 格 检 查T：体温,P：脉搏次/分,R：呼吸次/分,BP：收缩压/舒张压mmHg,身高身高cm,体重体重Kg一般情况：发育发育；营养营养；体位体位；神志神志。皮肤黏膜正常苍白 黄染 色泽沉着 皮下出血 浅表静脉怒张 其它（请描述）浅表淋巴结：见肿瘤科情况。头颅五官：畸形：无 有（请描述）眼：眼睑：

3、正常水肿下垂（左右）闭合不全（左右眼突：无有（左 右；瞳孔：正常增大（左右）缩小（左右眼球活动：正常异常（左右；耳：外形：正常异常（左右；听力：正常异常（左右）消失（左右鼻：外形：正常异常（左右；嗅觉：正常减退（左右）消失（左右；口：歪斜：无有向左 ；粘膜：正常异常牙齿：正常 异常)；咽部：正常 充血 水肿扁桃体：正常肿大（左右，舌：正常异常；其它：喉：会厌活动：正常 异常；声带：正常 麻痹（左 右颈部：体查：正常 强硬 斜颈。气管：居中 偏移（左 右。甲状腺：正常 肿大（左 中 右。胸部：胸廓：正常异常；肋骨：正常异常胸壁：正常 异常）肺脏：视诊：呼吸运动：正常 异常触诊：呼吸活动度：正常异

4、常请描述；语音震颤：正常异常叩诊：正常异常；听诊：呼吸音：正常异常 心脏：视诊：正常 异常）触诊：正常 异常（请描述）叩诊：心浊音界：正常 缩小 增大（向左 向右）/分；心律：整齐 不齐（早搏 房颤 其他杂音：无有（；其他：乳腺：见肿瘤科情况。腹部：视诊：正常异常触诊：柔软 肌紧张；压痛：无有（上 中下；左中 右反跳痛：无有；腹部包块：无有； 肝脏：未触及触及；脾脏：未触及触及；叩诊：移动性浊音：阴性 阳性；其它：叩痛：无 有（肾区叩痛 肝区叩痛 其它：听诊：正常 异常请描。脊柱：正常 异常（请描述） 四肢：正常 异常（请描述）肛门及外生殖器：未查 正常 异常） 神经系统：生理反射；病理反射肿

5、 瘤 科 情 况（Karnofskys 评分： 分；体表面积：M2）（一）乳腺癌术后：否 是（手术方式：根治术 保乳术；手术时间： /胸壁情况（乳房外形、肿块、结节、色素沉着等健侧乳房（左右：（二）两侧乳房：对称（）（）侧乳头高于（）。乳房发育情况：一般 发育不良，大乳房 萎缩型 下垂型 肥胖型 致密型。患乳皮肤表现：正常 静脉曲张 皮肤炎症 肿瘤侵及 溃疡部位（）面积（）cm2；卫星结节：部位（）数目（。患侧乳头：正常 凹陷 不固定 固定；糜烂 溃烂 溃烂而缺如。乳头溢液：无 血性 黄色 乳汁样 脓样。（）（）侧乳腺（内外上 下 中 象限）；硬度：硬 实 软 囊性 软硬不一；肿块边界：清 不

6、清；活动度：活动 半固定 固定 侵皮表面溃疡：无 有（部位： ，面积： cm2）与皮肤粘连：无有（部位：，面积：cm；与胸大肌粘连：无有手术疤痕：无 有（ 侧）胸壁：结节：无有数目，大小表面破溃：无有溃疡cm2。（三（同侧个，大小cm融合周围侵润固定固定（对侧个，大小cm融合周围侵润（四）锁骨上淋巴结：无有（同侧个，大小 cm，散在融合周围侵润 固定润 固定（对侧个，大小 cm2，散在融合周围侵其它情况：辅 助 检 查病理诊断：1、活检：2、术后病理号： 病理检查日期： 年 月 日 原发灶：组织类型：组织学分级：淋巴管受侵：无 有血管受侵无 神经受侵：无 有；癌旁病变：区域淋巴结：区域淋巴结ER：PR：其它：肿瘤标记物检查：影像学诊断：按检查号No、检查时