眼科学：眼表疾病课件

1、眼 表 疾 病眼 表 疾 病概 述眼表：是指起始于上、下睑缘间部的眼球表面全部的粘膜上皮包括角膜上皮和结膜上皮。清晰视觉功能的获得和维持不仅要有健康的眼表上皮，还要求眼球表面必须覆盖一层稳定的泪膜。概 述眼表：是指起始于上、下睑缘间部的眼球表面全部的粘泪膜角膜 泪 膜 脂质层 水液层 粘液层 微绒毛 上皮细胞 7-10m由外内分三层1.脂质层： 睑板腺分泌的脂质构成 抑制泪液蒸发、稳定和保护泪膜的弧度2.水液层： 主泪腺和副泪腺分泌 为角膜输送各种水溶性营养成分3.粘蛋白层： 结膜杯状细胞分泌粘蛋白、非杯状细胞和角膜上皮表达跨膜蛋白 降低表面张力，含多种糖蛋白泪膜角膜 泪 膜 脂质层 水液层

2、粘液层 眼表疾病（ocular surface disease,OSD)：泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病。眼表的健康是通过为眼球表面提供稳定泪膜的外源性因素，和眼表上皮下的基质微环境等内源性因素，共同调控上皮干细胞而维持眼表状态的正常。严重的泪膜不稳定可导致角、结膜上皮的病变和鳞状上皮化生。眼表上皮的病变也将影响泪膜的健康。角、结膜上皮的健康有赖于其下的基质微环境的健康和覆盖其表面的泪膜的稳定。眼表疾病（ocular surface disease,OS眼表重建的基础理论干细胞（Stem cell）： 存在于所有自行更新的组织中。是一些寿命长、具有强大细胞分裂潜力的细胞，自行繁衍引起细

3、胞和组织的更新。角膜缘干细胞： 属于单能干细胞，存在于角膜缘基底细胞层中，是分开角膜和结膜的独特结构，是角膜上皮增殖和移行的动力来源，对于维持角膜上皮的完整性至关重要。一、角膜缘干细胞的解剖定位及标志眼表重建的基础理论干细胞（Stem cell）： 存在二、角膜缘干细胞的培养和移植培养方法有：细胞悬液培养、组织块培养和细胞-组织混合培养等。角膜缘干细胞培养后进行临床移植，载体的选择是关键之一，目前研究中的载体有羊膜、卵壳膜、聚乳酸膜等。眼科学：眼表疾病课件三、羊膜在眼表重建中的应用羊膜从细胞滋养层衍化而来，薄而透明，无血管，厚度为0.02-0.05mm1、羊膜基底膜与眼表基底膜组织成分相似，可

4、促进上皮细胞的黏附移行，诱导上皮分化2、羊膜可分泌bFGF、EGF、HGF、KGF等生长因子促进上皮生长。3、羊膜可抑制白细胞介素的分泌、调整炎症趋化因子表达、诱导多核白细胞凋亡。三、羊膜在眼表重建中的应用 4、通过抑制转化生长因子的 mRNA表达，来抑制纤维母细胞的活性。减少角膜瘢痕形成。 5、羊膜中所含的抗新生血管化蛋白，对新生血管 有一定抑制作用。 6、羊膜未发现HLA-A、B、C以及DR抗原和2微球蛋白的表达，因而抗原性很低，同种异体移植反应很小。 4、通过抑制转化生长因子的 mRNA表达，来抑制纤维母诊断和治疗鳞状上皮化生 病理性角化 外因：泪膜不稳定 内因：瘢痕形成、炎症2. 角膜

5、缘干细胞缺乏 角膜上皮结膜化 损伤造成 基质微环境异常3. 泪膜异常 干眼症常见眼表疾病类型诊断和治疗鳞状上皮化生 病理性角化常见眼表疾病类型眼表重建： 1.结膜和角膜基质的重建：结膜移植、羊膜移植、板层角膜移植 2.角膜缘干细胞移植 3.切除坏死组织应用药物抑制炎症及排斥反应： 1、抑制炎症和排斥反应：糖皮质激素、环孢素A、FK-506 2、促进上皮修复：EGF等 3、减轻角膜基质溶解：半胱氨酸等胶原蛋白抑制剂改善干眼症状： 1、对因治疗 2、人工泪液 3、手术眼表疾病的治疗眼表重建：眼表疾病的治疗干 眼角膜 泪 膜 脂质层 水液层 粘液层 微绒毛 上皮细胞 一、泪液的一般性状及功能填补上皮

6、间的不规则界面湿润及保护角膜和结膜上皮通过机械冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生长为角膜提供氧气和所需的营养物质干 眼角膜 泪 膜 脂质层 水液层 粘液层干眼： 又称干燥性角膜结膜炎，是指各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，引起眼表病变为特征的多种疾病的总称。眼科学：眼表疾病课件 泪液分泌低下紫外线精神因素药物毒性口服药外 伤糖尿病睑板腺炎结膜松弛戴隐型眼镜手 术眼睑闭合困难睫毛乱生炎 症老 龄眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环过敏各种引起干眼的原因 泪液分美国调查显示约10%-15%的成年人受到干眼的困扰日本为17%澳大利亚为10.3%我

7、国至今无明确的干眼流行病学的调查报告，但基于我国的卫生条件和环境状态，其发病率可能较美国高干眼症的发生率逐渐升高，在七年中成倍增加的趋势 美国调查显示约10%-15%的成年人受到干眼的困扰眼科学：眼表疾病课件分类泪液生成不足型干眼蒸发过强型干眼非Sjogren综合征与睑缘炎有关 泪腺疾病（原发或继发）睑板腺功能障碍（MGD） 泪液分泌障碍瞬目异常 角膜敏感性降低 睑裂异常和睑球配合异常 其他（如多发神经瘤）Sjogren综合征1、1995年美国干眼研究组2、按病因水样液缺乏性（ATD）；粘蛋白缺乏性（MTD）；脂质缺乏性（LTD）；泪液流体动力学（分布）异常所致干眼。分类泪液生成不足型干眼蒸发

8、过强型干眼非Sjogren综合征与临床表现与诊断最常见的症状：眼疲劳干涩和异物感，其他症状烧灼感、痒感、畏光、流泪、红痛、视物模糊等。诊断：1、症状； 2、泪液分泌不足和泪膜不稳定； 3、眼表上皮的细胞损害； 4、泪液的渗透压增加。临床表现与诊断最常见的症状：眼疲劳干涩和异物感，其他症状烧灼临床检查1.泪液分泌试验(Schirmer test)2.泪膜破裂时间(Break-up time,BUT)3.角膜荧光素染色4.角、结膜虎红染色5.泪液渗透压测定 6.泪液乳铁蛋白含量测定 7.泪液溶菌酶含量测定 8.泪液清除率检查(TCR) 9.活检及印迹细胞学检查 10.角膜地形图：眼表规则参数 11

9、.血清学检查：ANA、RF 临床检查1.泪液分泌试验(Schirmer test) 61.泪液分泌实验(Schirmer Test) 10mm/5min为低分泌 5mm/5min为干眼 方法：用5mm35mm滤纸条，一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中1/3处。测定5min时，泪液湿润的长度，5mm为阳性酚红棉丝试验 标准70酚红棉丝置于下睑穹隆部，被 检者前视15s，变红色部分9/15s为阳性1.泪液分泌实验(Schirmer Test) 方法：2.泪膜破裂时间(break-up time,BUT) 312mOsm/L可诊断干眼症6. 泪液乳铁蛋白含量测定 干眼症时乳铁蛋白含

10、量降低，69岁以前 1.04mg/ml，70岁以上0.85mg/ml，可 诊断干眼症5. 泪液渗透压测定 眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色 失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角7.泪液溶菌酶含量测定 干眼症时含量下降，没有特异性 8.泪液清除率检查 了解泪液清除有无延迟9.活检及印迹细胞学检查 杯状细胞密度降低，核/浆比 上皮细胞鳞状化生，角膜上皮结膜化10.血清学检查 自身抗体，如ANA、RF等 排除自身免疫疾病所致的干眼症7.泪液溶菌酶含量测定10.血清学检查角膜地形图检查表面规则指数0.63睁眼10S后表面规则指数0.8

11、4正常人表面规则指数1.4睁眼10S后表面规则指数6.28干眼患者角膜地形图检查表面规则指数0.63睁眼10S后表面规则指数0 干眼仪 （tearscope plus）DR-1：是一种非侵入性检查，将干涉图像分为5个等级，不同等级的图像反映中央脂质层的厚度。正常为1和2级，干眼症为2级以上1级 灰色分布均匀2级 灰色分布不均匀3级 几种颜色分布不均匀4级 多种颜色分布不均匀5级 角膜表面部分暴露 1级 灰色2级 灰色3级 几种颜色4级 多种颜色泪液质量的检查泪液蕨样结晶室温252时, 采集下穹隆部泪液室温干燥48内进行结晶图像分析粘蛋白缺乏患者不能形成良好蕨类结晶正常人蕨类干眼患者蕨类泪液质量

12、的检查泪液蕨样结晶正常人蕨类干眼患者蕨类诊断问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL、LASIK）功能性视力（睁开眼注视1020秒检查）瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态）Schirmer试验泪河高度观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液 BUT检查特殊染色检查眼表上皮有无损害其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等）诊断治疗1.水样液缺乏性干眼症（Aqueous tear deficiency）2.蒸发过强型（Over evaporation）3.视屏终端性（Visual display terminal）治疗1.水样液缺乏性干眼症（1）消除诱因，治疗原发病（2）泪液替代治疗 不含防腐剂的人工泪液（Free of Preservative）（3）保存泪液，延缓排除、蒸发（4）促进泪液分泌：新斯的明、匹罗卡品（5）免疫抑制剂：激素、CsA（针对SS）（6）手术：自体颌下腺移植1.水样液缺乏性干眼症2.蒸发过强型：睑板腺功能障碍 清洗眼睑 先热敷5-10分