肠造口并发症的预防及处理

1、肠造口并发症的预防及处理 内容肠造口并发症1肠造口周围并发症2常见的肠造口并发症出血 缺血坏死皮肤粘膜分离水肿狭窄 回缩 脫垂 肉芽肿造口肠瘘 1、肠造口并发症出血 常发生在术后72 小时内。原因：早期手术时止血不足；肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落；病人凝血功能障碍（放疗或化疗后血小板过低）；肿瘤; 门脉高压 ; 应激性溃疡等。护理要点：如是肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血,可用棉球或纱布稍加压迫止血，或用1肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫，也可用云南白药粉外敷。如肠系膜小动脉出血未结扎或结扎线脱落，应拆开12针粘膜皮肤缝线,找寻出血点加以钳扎,彻底止血。观察要点：注意观察出血量、颜色等

2、，并做好交班和记录。 2、肠造口并发症缺血坏死 严重的并发症。常发生在术后2448小时 。原因：早期原因手术损伤结肠边缘动脉；提出肠管时牵拉张力过大，扭曲、压迫肠系膜血管，导致供血不足；造口孔太小或缝合过紧。 后期原因造口底板裁剪过小或坚硬、造口脱垂长时间压迫、摩擦。 如坏死仅几毫米,允许继续严密观察。 如坏死达筋膜层,应立即急诊手术,切除坏死肠段,重作造口。 护理要点：术后选用透明造口袋；密切观察造口血运；造口黏膜暗红色或紫色时，拆除造口周围的碘仿纱布，解除一切压迫；使用生物频谱仪照射伤口，每天2次，每次30分钟；如粘膜完全变黑，应同时检查肠腔血运情况、坏死的深度和广度，可通过玻璃试管检查；

3、如肠腔颜色变黑，且有异常气味时，可能需再次手术，切除坏死肠道，重建造口。肠造口缺血检查造口缺血坏死的观察如造口粘膜完全变黑，应同时检查肠腔血运情况、坏死的深度和广度，可通过玻璃试管涂液体石蜡后垂直插入造口，用手电筒垂直照射观察，看到正常肠黏膜后逐渐退出，观察肠壁血运情况，测量记录造口肠管坏死深度。造口缺血坏死的护理拆除碘仿纱布，换药，造口附件产品的使用+两件式造口袋，凸面底盘，坚持造口扩张。造口缺血坏死的观察护理 轻度造口缺血坏死：造口边缘暗红色或微呈黑色范围不超过造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变。应继续严密观察造口血运情况。造成造口皮肤黏膜分离，按造口皮肤黏膜分离

4、的的原则处理。是否需要造口扩张视情况决定。中度造口缺血坏死：造口粘膜外中23呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血。可以继续严密观察造口血运情况，去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素，底板开口要比造口大，防止紧压造口。正常部分和坏死部分的表皮组织出现明确界线后，着手清除坏死组织，粘膜缺血部分会自动脱离，缺血会引致皮肤黏膜分离，按造口皮肤黏膜分离的的原则处理，形成二期愈合，会有疤痕形成，日后造口可能会有回缩及狭窄，需要造口扩张。造口缺血坏死的观察护理 重度造口缺血坏死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，为严重缺血坏死

5、。继续严密观察造口血运情况，是否再次手术由医生决定（若是造口肠段坏死在筋膜下，肠内容物可渗至腹腔引起粪水性腹膜炎，需立即急诊手术）保守性清创换药，必须行造口扩张，否则造口狭窄在所难免。造口缺血坏死的观察护理3、肠造口并发症皮肤黏膜分离 肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常发生于造口术后早期。原因：造口局部缺血坏死；组织愈合不良、营养不良、糖尿病、血液循环差，造口形成时皮下组织切除过多；造口张力过大；手术缝合不恰当，缝的太少；病人对缝线敏感或吸收不好，继发皮下感染等。护理要点：手术前改善病者营养状况;探查分离的深度若表浅者可用护肤粉， 防漏膏保护分离部份，若分离范围大及深，生理盐水清洗后，予

6、海藻类敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部份，再贴造口袋。一般2-3天更换一次分离处敷料及造口袋。皮肤粘膜分离处愈合后，及早扩肛，预防造口狭窄。皮肤黏膜分离的护理造口护肤粉+防漏膏+造口袋皮肤黏膜分离的护理皮肤黏膜分离的护理4、肠造口并发症水肿 常发生于术后早期，肠造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮。原因：腹壁及皮肤开口过小； 低蛋白血症等。护理要点：轻微者不用处理，严重者用3%高渗盐水湿敷。评估造口用品的使用技巧，避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环。水肿的造口应严密观察造口的颜色，避免导致造口缺血坏死。5、肠造口并发症狭窄 狭窄发生率为18.5，表现为：造口皮肤开口细小， 难于看见黏

7、膜或造口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入， 肠管周围组织紧缩，俗称“箍指”，单腔造口较袢式造口多见。造口狭窄后，肠内容排空不畅，如为乙状结肠造口狭窄，可出现粪便变细及低位不全性肠梗阻等症状。原因：造口周边愈合不良 （造口血液循环不良，造口黏膜皮肤缝线感染）；筋膜或皮肤疤痕组织收缩；手术时腹壁及皮肤开口过小；手术时腹壁内肌肉层开口太小；克隆氏病复发；肿瘤压迫肠管等护理要点：对于不是一期愈合的造口患者，预防性指导扩肛。轻度狭窄可容小指或食指尖通过时，可用手指或扩张器扩肛，但要小心不可再损伤造口。泌尿造口狭窄，可置入导尿管引流尿液，但需检查有无肾盂积水、输尿管扩张及肾功损害。降结肠或乙状结肠造口

8、: 做好饮食指导，保持大便通畅，留意是否有便秘，阻塞造口。造口狭窄引起肠梗阻时，应及时入院治疗。若情况严重，需要外科手术治疗指导扩肛 先用小指带上指套涂润滑剂轻轻进入造口，停留35分钟，每日扩肛一次 ，定时。如果有改善，则用食指，直到中指能进入，需要长期进行，但要小心不可再损伤造口.6、肠造口并发症回缩 造口内陷低于皮肤表层，可发生于术后或随访期。结肠造口后回缩的发生率在1%6%,回肠造口的回缩率在3%17%。 原因：外科手术肠游离不充分，产生牵拉力；肠系膜过短；袢式造口的支架过早拔除；造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，引致疤痕组织；术后体重急剧增加，造口周围脂肪组织过多，

9、以致造口内陷。护理要点：情况不严重者可使用凸面底板的造口袋，严重的病例可能需要手术治疗。皮肤有损伤者， 可用护肤粉、护肤膜；乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤者可考虑结肠灌洗；过度肥胖者宜减轻体重。造口回缩的护理两件式造口袋，凸面底盘+腰带，坚持造口扩张。造口回缩的护理护肤粉+护肤膜+防漏膏+两件式造口袋，凸面底盘+腰带，减轻体重。7、肠造口并发症脱垂 肠管由造口内向外过度突出，可由数公分至cm，可能引起水肿、出血、溃疡，肠扭结、阻塞或缺血坏死。端式结肠造口的并发脱垂率为2%3% ,长期随访的记录为12%，回肠造口的脱垂发生率为03%,长期随访累计的发病率也高达11%,而横结肠袢式造口的脱垂发生率

10、则在7%25%。原因：肠管固定于腹壁不足；腹壁肌层开口过大；腹压增加；腹部肌肉软弱等。护理要点：选择正确尺寸的造口袋；准确测量造口大小，掌握正确的粘贴方法，尺寸要恰当；选用质地较软的造口底板；选用透明的造口袋；指导患者将脱垂的部分从造口推回腹内；指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状；心理上的支持。反复回纳无效的严重病例需要手术。造口还纳后可用奶嘴固定。护理方案：还纳+大底盘奶嘴固定远端造口+两件式造口袋+腰带，近端肠造口正常排便 袢式造口脱垂的护理8、肠造口并发症肉芽肿 通常发生于黏膜与皮肤接触处，或多或少围绕造口边缘生长，为良性组织。原因：大部份由于缝线引起，也可能由于坚硬造口物品刺激造口边缘所

11、致。护理要点：检查造口周围是否有缝线仍未脱落；指导患者正确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘引起肉芽增生；小的肉芽肿用硝酸银点灼，一般3天1次，大的用线结扎脱落或用激光烧灼。9、肠造口并发症造口肠瘘 造口与肠瘘并存。原因：肠道炎性疾病（克隆恩病等）、肿瘤、外伤、放射性损伤等原因引起。护理要点：把造口与肠瘘作为同一整体来处理。常见的肠造口周围并发症造口旁疝 造口旁腹外疝粘膜移位 尿酸结晶增生粪水性皮炎过敏性皮炎放射性皮炎毛囊炎机械性损伤造口周围静脉曲张肿瘤转移1、肠造口周围并发症造口旁疝 可发生于术后数月或数年后。由于一部分肠管由筋膜缺口穿至皮下组织，患者会有局部胀痛不适感。轻者引起造口基部

12、或周围组织鼓起，尤其是坐起或抬头，症状在站立或工作时最为显著，躺下时鼓起部分会消失。患者多有排便习惯改变，有些患者在灌肠后会没有粪便和灌洗液排出，严重者小肠会经肠壁疝出，引起肠梗阻。原因：造口位于腹直肌外；腹部肌肉软弱， 例如年老或过胖人士；筋膜切口过大；腹壁薄弱:腹部造口周围经过多次手术；持续性腹压增加（例如慢性咳嗽、便秘）。护理要点：控制体重；术后 6-8 周应避免提举重物，术后6-8 周后，可渐渐加强腹部肌肉运动；体力劳动者可佩戴造口腹带或穿特制的造口短裤加强支撑减轻腹压，(例如慢性便秘，要用药物治疗，咳嗽时，应用手压束造口部份，使腹压减少)；重新选择合适的造口袋，如软胶底板；重新指导患

13、者更换造口袋的技巧，如利用镜子帮助；指导患者了解肠梗阻的症状体征；如果采用结肠灌洗者要停止灌洗；解释原因，心理辅导；较轻者使用造口腹带可缓解症状，严重者需要手术修补。 肠造口疝腹带的使用护理2、肠造口周围并发症造口旁腹外疝 又称小肠膨出，是一种罕见的、严重的并发症，往往在术后短期内发生，腹腔内游离的小肠肠管自造口与皮肤的间隙膨出至腹壁外形成腹外疝。原因：与造口旁疝相似，术后腹胀等原因致腹内压增加，小肠肠管从腹壁薄弱处膨出，撕断缝线，突出腹壁。护理要点：减轻腹压，牢固缝合造口和周围腹壁组织是预防该并发症的重要措施。一旦发生应尽快清洁后还纳，以免出现嵌顿性肠缺血坏死。如果出现肠坏死，则需要切除坏死

14、肠管。3、肠造口周围并发症黏膜移位 肠粘膜移位至造口周围皮肤,由于黏膜有黏液分泌，故引致造口袋底板潮湿，容易脱离，容易损伤周围皮肤引致流血、溃烂。原因：在造口手术时， 将造口缝于表皮；造口底板较坚硬，尺寸过小，经常压迫造口边缘，造成损伤， 黏膜由损伤部位向外扩展。护理要点：撕离造口袋及清洁造口时要轻柔，避免再损伤造口；重新量度造口外形及尺寸；护肤粉可用于较细小黏膜移位，严重者可用藻酸盐敷料。4、肠造口周围并发症尿酸盐结晶 尿路造口特有的并发症。表现为白色粉沫状晶体黏附在造口或周围皮肤，多由于受感染或碱性尿液形成，由于磨擦故容易引致造口渗血。原因：细菌将尿素转变为晶体，黏附在造口或造口周围皮肤上

15、。护理要点：用5%醋酸或 1/3 浓度白醋清洗；大剂量维生素C (每天4 gm)， 使小便呈酸性；补充足够的水份，每天 20003000ml；选择合适的造口产品，造口袋要有防逆流设计、晚间要接床边袋。5、肠造口周围并发症增生持续性表皮上层水化，表皮细胞水化破裂引致其下细胞受浸润，过程不断重复，引致皮肤变为不规则突出皮肤表面数毫米，表现为色素沉着，呈深棕色，灰黑色或灰白色，有时会很疼痛，损伤后会渗血。原因：造口袋尺寸不合适，排泄物渗漏，皮肤长期暴露于排泄物。护理要点：评估病者换袋技巧；袋口尺寸正确；评估其它引致渗漏原因；增生部位可尝试用凸面底板将之压平；损伤部位可用护肤粉；若增生严重， 影响造口

16、袋黏贴及持续有痛楚， 可能需要手术治疗。6、肠造口周围并发症粪水性皮炎 由于排泄物持续刺激皮肤引起造口周围糜烂。原因：造口护理技术不当；造口位置不当；回肠造口没有形成一个适当的乳头突起；造口回缩；体形改变。护理要点：检查并去除刺激源；治疗皮肤问题；评估其它引致渗漏原因，重新指导患者选择合适的造口用品，指导正确换袋技巧；避免刺激性用品；禁用类固醇药物。 粪水性皮炎的治疗护肤粉+护肤膜+防漏膏+合适的造口袋+恰当的换代技巧7、肠造口周围并发症过敏性皮炎 表现为皮肤红斑及水泡、皮疹，患者自觉受累皮肤瘙痒，烧灼感，仅限于接触部位，造口袋粘贴部位或整个造口袋有模板样的印记。原因：对造口袋黏贴部位过敏或对

17、整个造口袋过敏。或对造口附件用品的成份过敏，如防漏膏、保护膜等。护理要点：询问过敏史，更换另一系列造口袋；贴袋前先涂类固醇药物，10分钟后，用清水洗干净周围皮肤，再贴袋；使用皮肤保护膜一定要过30秒，再粘贴造口袋；有些患者可以使用薄的水胶体敷料+造口产品；严重者要由皮肤科医生诊治；对所有产品过敏，如果适合结肠造口灌洗则可采用灌洗。8、肠造口周围并发症放射性皮炎 放射治疗可引起小血管损伤、皮肤相对缺血、表皮变薄及皮肤弹性纤维破坏。增加皮肤对创伤的敏感性，抑制皮肤正常的愈合过程。护理要点：撕离造口袋及清洗造口周围皮肤时，动作要轻柔，尽量减少对皮肤有刺激的物品，如油脂、有机溶剂等；放射治疗时，尽量采

18、取侧野照射，避开造口及其周围皮肤；尽可能减少造口袋更换次数；造口周围皮肤有破损时，需用亲水性敷料（水胶体类敷料、藻酸盐等）处理以后再贴造口袋。9、肠造口周围并发症毛囊炎 原因：去除造口周围皮肤毛发的方法不当，剃毛太频密，损伤造口周围毛囊，引起感染。护理要点：指导病人使用电动剃须刀，毛发太长应先剪短；撕脱造口袋时应小心；除去脓疮，可使用抗菌的液体敷料或粉状敷料处理；严重者需要抗生素治疗。10、肠造口周围并发症机械性损伤 原因：撕离造口袋时过急或过于用力，导致皮肤表层被撕开，导致红斑、皮损、疼痛。护理要点：重新评估患者换袋技巧；撕离造口袋，清洗周围皮肤时要轻柔；使用黏胶性较低的地板或水胶体敷料。11、肠造口周围并发症造口周围静脉曲张 表现为造口周围皮肤呈紫蓝色，曲张的静脉易导致出血，有时是致命性出血。原因：因肝脏疾病而引起门静脉压升高。护理要点：脱去