非酒精性脂肪性肝病2014-12-18

1、非酒精性脂肪性肝病2014-12-18 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease , NAFLD )是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病（nonalcoholic simp le fatty liver,NAFL）以及由其演变的脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis , NASH）、脂肪性肝纤维化和肝硬化。 目录流行病学诊断标准临床表现病因和发病机制 结论病情评估诊疗对策监测与随访流行病学欧美等西方发达国家普通成人患病率NAFLD:20-

2、30%NASH:10-20% 肝硬化:2-3%肥胖症患者患病率 NAFL:60-90% NASH:20-25%肝硬化:2-8%高脂血症患者：NAFLD:27-92%2型糖尿病：NAFLD:28-55%非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163流行病学NAFLD的危险因素包括: 1、膳食结构（高脂肪高热量） 2、生活方式（少动多坐） 3、IR 4、代谢综合征及其组分非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163自然转归NAFLD患者肝病的进展速度主要取决于初次肝活检的组织学类型NAFL：进展慢，肝硬化发生率低（0.6-3%）。NASH：肝硬化发生率15

3、-25%。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163自然转归NASH肝硬化肝病相关死亡亚急性肝衰竭HCC肝移植后复发20-30% /10-15年30-40% /10年McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521Alwis NMW. J Hepatol 2008:48:S104单纯性脂肪肝稳定不发展(或好转)大多数17 /5-10年10% 7年40-60% /5-7年NAFL自然转归病情进展危险因素年龄50岁ALT增高AST/ALT比值1血小板计数减少2型糖尿病高血压肥胖非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163

4、病因和发病机制肥胖、2 型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD 的易感因素。两次打击学说可以解释部分NAFLD 的发病机制。病因和发病机制两次打击学说第一次打击主要是肥胖、2 型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积。第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症坏死和纤维化。临床表现NAFLD 起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄症、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝大。发展至肝硬

5、化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。诊断标准有易患因素:肥胖、2 型糖尿病、高脂血症等;无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周70g; 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病;除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征;血清转氨酶或-GT、转铁蛋白升高;符合脂肪性肝病的影像学诊断标准:肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。临床诊断标准为:凡具备下列第1 -5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD 。诊断标准临床诊断无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周）除

6、外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163诊断标准无肝活检病理肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上减肥和改善IR后,异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163诊断标准2、病理学诊断： 肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶

7、内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。 0分1分2分3分肝细胞脂肪变66%小叶内炎症（镜下计数坏死灶）无4个肝细胞气球样变无少见多见-病理学诊断 (金标准)NAFLD诊断:肝细胞脂肪变1分NASH诊断:根据NAFLD活动积分(NAFLD Activity Score, NAS) (总分4分诊断NASH，3-4 可疑) 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163脂肪性肝纤维化和肝硬化根据在脂肪性肝炎基础上，肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝炎分为4期：S1为局灶或广泛的肝腺泡3区窦周纤维化；S2为上述病变+局灶性或广泛性门脉纤维化；S

8、3为S2病变+局灶性或广泛桥接纤维化；S4为弥漫性纤维化+假小叶，包括肝硬化合并NASH、脂肪性肝硬化、隐源性肝硬化。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163诊断标准3、影像学诊断： 规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝： （1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏 （2）肝内管道结构显示不清 （3）肝脏远场回声逐渐衰减非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163 CT诊断依据 肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1.0可考虑存在弥漫性脂肪肝，CT平扫的诊断价值大于增强扫描肝/脾CT比值1.0者为轻度；肝/脾CT比值

9、0.7者为中度；肝/脾CT比值0.5者为重度。 弥漫性肝脏密度降低也是肝硬化的CT征象之一。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163诊断标准4、代谢综合征的诊断：（2005年国际糖尿病联盟标准） 符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征： （1）肥胖症：腰围90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。（3）HDL-C降低：HDL-C1.03 mmol/L（男性）， 1.29 mmol/L（女性）（4）血压增高：动脉血压130/85mmH或以诊断为高血压（5）FPG增高：FPG5.6 mmol/

10、L或已诊断2型糖尿病非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163诊断标准排除标准在影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外其他疾病。在将ALT或GGT升高归结于NAFLD之前，需除外其他疾病。对于无过量饮酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴对于引用乙醇量过少或过多之间的患者，需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163病情估计无症状性肝肿大、肝酶异常和（或）影像提示弥漫性脂肪肝的患者建议： (1 )查明病史明确损伤肝脏因素、寻找潜在的代谢因素。 (2) 采集近期

11、体质量/腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史 以及糖尿病和冠心病家族史。 (3)常规检查项目包括： 1）人体学指标：身高、体质量、腰围、动脉血压。 2）全血细胞计数。 3）血清酶学指标：ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶。 4）HBsAg、抗-HCV、抗核抗体。 5）血脂：TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇。 6）FPG、HBA1c（若FPG5.6 mmol/L且无糖尿病史则OGTT。 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163病情估计根据FGP和胰岛素计算稳态模型评估IR指数，根据OGTT判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性。全血粘度、CRP、尿酸以及尿微量白

12、蛋白等检查代谢综合征相关组分。肝功能及血凝反应肝脏储备功能，疑似肝硬化患者应行胃镜筛查并检测AFP筛查肝癌。颈部血管超声检测动脉硬化肝脏超声结论不清时可做CT或MR检测。相关检查明确有无铁负荷过重、OSAS、多囊卵巢综合症、甲减、垂体前叶功能减退症等情况。NAFLD临床诊断通常无需肝活检证实。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163病情估计肝活检用于未能明确诊断者需行腹腔镜的患者患者强烈要求药物试验或诊断试验高危人群但缺乏证据者非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163治疗对策首要目标： 改善IR、防止代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善

13、患者生活质量和延长存活时间。次要目标： 减少肝脏脂肪沉积，避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿，NASH患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163治疗对策健康宣传教育，改变生活方式1）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少2092-4184kJ (500-1000千卡)2）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量3）中等量有氧运动，每周4次以，累计锻炼时间至少150min非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163治疗对策

14、2、控制体质量，减少腰围（1）药物干预：肥胖患者改变生活方式6-12月体质量5%，谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等。（2）上消化道减肥手术：肝功能衰竭，中重度食管胃底静脉曲张，重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163治疗对策3、改善IR，纠正代谢紊乱： 采用药物治疗代谢危险因素及其合并症。 可血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂以及他汀类等药物，以降压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。治疗对策4、减少附加打击以免加重肝脏损害： 避免体质量急剧下降 禁用极低热卡饮食和空回肠短路手术减肥 避免小肠细菌过度生长 避

15、免接触肝毒物质 慎重使用可能有肝毒性的中西药和保健品 严禁过量饮酒。治疗对策5、保肝抗炎药物防止肝炎和纤维化： （1）肝组织学确诊的NASH患者。 （2）临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并血清ALT增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者。 （3）拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清ALT增高者。 （4）合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者，建议合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原性谷胱甘肽等1-2种中西药物，疗程通常需要6-12月以上。 治疗对策6、积极处理肝硬化的并发症： 防止肝硬化