抗菌素教案课件

1、DEPARTMENT OF PHARMACY抗菌药物合理应用 加强医院抗菌药物的合理化应用 目前抗菌药物应用的现状 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 抗菌素的耐药机制及防治策略 浓度依赖型和时间依赖型抗菌药物的应用 抗菌药物的合理应用 抗菌药物的联合应用 内 容目前抗菌药物应用的现状 无指证治疗性用药、预防性用药 住院患者中使用抗生素占床位数50以上（最高97） 联合用抗菌素着占41（2001年，全国178家医院） 门诊普通感冒用抗菌素占75 手术预防用药高达95 选择错误的品种、剂量、给药次数、疗程等。 治疗失败 不良反应增多，给患者生命和健康带来极大威胁 我国每年20万

2、患者死于药物不良反应，40为抗生素 每年约3万名儿童应不合理用耳聋性药物致聋，其中95应用氨基糖苷类 细菌耐药性增长迅速不合理用药导致 ICU Patients Non-ICU Patients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2006年2007年卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告 方法：全国128家医院作为成员单位，监测数据的 收集、鉴定、药敏测定和数据上报。 负责：卫生部全国细菌耐药监测网监测结果 6所医院参加收集菌株：其中70%为G+，30%为G-；葡萄球菌占 64%，大肠杆菌占32 不同

3、省市环丙沙星耐药的鲍曼不动杆菌的发生比例 长三角占70以上卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发200848号一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强抗菌药物分级管理（

4、一）第四代头孢菌素：头孢吡肟（马斯平1g、卡洛欣1g）、头孢匹罗、头孢噻利；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁（泰能1g）、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素（稳可信0.5g）、去甲基万古霉素（万迅0.4g）、替考拉宁（他格适0.2g）、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（斯皮仁诺0.1g）（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。加强抗菌药物临床应用的指导和监督（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医

5、务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。抗菌素的耐药机制及防治策略耐药性（drug resistance）是指细菌对药物所具有的相对抵抗性。耐药性的程度以该药对细菌的最小抑菌浓度（MIC）表示。临床常以药物的治疗浓度小于最小抑菌浓度为敏感，反之为耐药。（一）固有耐药性：指细菌对某些抗菌药物天然不敏感。 与种属有关，主要是缺乏药物作用的靶位，如两性霉素B可与真菌细胞膜的固醇类结合，改变其通透

6、性，发挥抗真菌作用。细菌细胞膜则无固醇类，故对两性霉素B具有固有耐药性。（二）获得耐药性： 由于DNA的改变使其获得耐药性1、基因突变 如链霉素的靶位是30S亚基上的p12蛋白，当染色体上str基因突变后， p12蛋白构型改变，药物不能与其结合而产生耐药性。2、质粒介导的耐药性 几乎所有致病菌均有耐药性质粒，可通过接合、转导、转化的方式传 递，环境中的抗生素可促进质粒的扩散及耐 药菌的存活。3、转座因子介导的耐药性 I S不带有性状基因，只编码转座酶 Tn带有耐药基因和转座基因，可转移细菌的耐药性细菌耐药的发展40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床

7、真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLsESBLs染色体AmpC酶质粒AmpC酶碳青霉烯酶酶SSBL？21世纪耐药的危险信号！3、氯霉素乙酰转移酶（chloramphenicol acetyl transferase） 由质粒编码，使氯霉素乙酰化而失去活性。以乙酰辅酶A为辅酶，可使氨基糖苷类药物如链霉素、卡那霉素等已酰化而完全失活。4、甲基化酶 金葡菌质粒可编码一种甲基化酶，使50S亚基中的23SrRNA上的嘌呤甲基化，从而对红霉素耐药。产ESBLs

8、： 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选 头孢吡肟稳定性高于三代头孢高产AmpC酶(多重耐药G-)： 首选头孢吡肟、碳青霉烯类产碳青霉烯类酶（主要是金属酶）一般避开-内酰胺类抗生素产生不同的-内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样：浓度依赖型和时间依赖型抗菌药物的应用浓度依赖性： 即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等。 时间依赖性： 药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的45倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。 青霉素类、头孢菌素

9、类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种。0TMICConcentrationTime (hours)MICAUC = Area under the concentrationtime curveCmax = Maximum plasma concentration药效学指标体内过程Pharmacodynamic Parameters（In Vivo Potency)0AUC:MICConcentrationTime (hours)MICAUC = Area under the concentrationtime curveCmax = Maximum plasma concentration药效学

10、指标体内过程Pharmacodynamic Parameters（In Vivo Potency)抗菌药类别PK/PD参数药 物时间依赖性（短T1/2 ）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、克林霉素时间依赖性（长T1/2 ）AUC24/MIC万古霉素、替考拉林、 阿齐霉素、氟康唑浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物药效学与药代动力学分类 药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比（TMIC%），受此参数制约的抗生素主要是-内酰胺类和大环内酯类。 24小时曲线下面积（AUC）与MIC的比率（AUC24h / MIC，24h

11、AUIC），其相关抗菌药物是氨基苷类及喹诺酮类等。 峰浓度（Peak）与MIC的比率，其相关抗菌药物有四环素、氨基苷类及喹诺酮类。用于指导临床用药的药效学参数 时间依赖性抗菌药：半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达到最佳疗效； 浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药 抗菌药物的合理应用 合理应用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的

12、发生。抗菌药物作用机制 作用部位 抗菌药物抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环内酰胺类、 内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、 咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、 林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑类抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒药影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇抗菌药作用机制抗菌药物特点药物组织浓度半衰期药代/药效模式内酰胺类低，可大剂量 短时间依赖氨基糖苷类低2-3h浓度依赖大环类酯类

13、高新品长时间依赖氟喹诺酮类高3-7h浓度依赖林可酰胺类高4-5h浓度依赖MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义：对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺

14、酮类、四环素类也耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药CoNS：Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌抗菌药物的联合应用 用两种或多种抗菌药物联合治疗。四种结果：协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强累加：两药效果之和无关：不超过其中较强者拮抗：较其中较强者单独应用的效果还差抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑制剂：磺胺类各类抗菌药合用的可能效果： （1）（2）协同； （1）（3）拮抗 （3）（4）

15、累加； （1）（4）无关或累加抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细 菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） 单一抗菌药不能有效控制的混合感染 单一抗菌药不能有效控制的难治性感染 二重感染 需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病 为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。联合用药应适当减少各种药物的剂量。两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用