肺结核相关性食管-支气管瘘1例

1、肺结核相关性食管-支气管瘘1例王涛 于劲(第三军医大学学员旅3队.第三军医大学附属新桥医院消化内科,重庆,400038)Pulmonary Tuberculosis correlative Bronchoesophageal Fistula(a Case Report) WANG Tao, YU Jin , Third Team,Student Brigade ,Third Military Medical University .Digestive Internal Medicine Department,Xin Qiao Hospital，Third Military Medical Un

2、iversity，Chong Qing 400038，China.食道结核包括原发结核（Esophagus primary tuberculosis，EPT）和继发结核（Esophagus secondary tuberculosis，EST），食道原发结核比食道继发结核少见1，其发生率约0.14%。食道原发结核中结核病灶侵犯部位以食管为主，身体其他部位无明显结核病灶；继发结核往往是肺结核及纵隔淋巴结结核直接或间接侵入食管壁而引起。肺结核继发食道结核所致食管气管瘘(Tracheesophageal fistula,TEF)和食管支气管瘘(Bronchoesophag- eal fistula,

3、BEF) 在临床上极为少见，是由肺部结核杆菌侵入食管-气管（支气管）粘膜及其疏松结缔组织，造成损伤穿孔行成了TEF和BEF。1 临床病历患者，男性，45岁，汉族，四川泸县人，因“胸痛、咳嗽咳痰、咯血3月，饮水呛咳2月”入我院治疗，患者于2011年9月前因胸痛、咳嗽、咯血（少量），不伴有畏寒、发热、盗汗、胸痛,不伴有反酸、呕吐、腹痛等症状，于泸州医学院完善相关检查后诊断为“肺结核、胸腔积液”，遂转入当地结核病医院抗痨治疗，胸痛、咳嗽症状缓解，咯血消失。2011年10月患者无明显诱因出现饮水呛咳，呈进行性加重，无反酸、呕吐、腹痛等症状，于2011年12月19日来我院消化科住院诊治，入院后查体：双肺

4、可闻及支气管呼吸音，以及右下肺少量细湿啰音。余未见阳性体征。行胃镜检查提示：距门齿约33cm可见一瘘口形成，瘘口约0.30.3cm，有痰液自瘘口渗出(图1-3)。食道纵膈CT提示：右肺下叶气管、食管瘘，伴瘘道周围感染，双肺间质性感染，右上纵膈少许积液(图4)。治疗上继续以往抗痨治疗方案（2HRZE/4HR），加以抑酸、营养等对症处理后，拟行食道全覆膜支架封堵瘘口，但患者因经济问题拒绝接受治疗，并出院，门诊随访。2 讨论本病例为肺结核相关性BEF,病人以肺结核起病，结核灶侵及食道后继发BEF，经查阅文献，此种病历报道极少见。其发生和发展是由肺部结核杆菌直接或间接感染食管气管黏膜以及粘膜下层组织造

5、成穿孔。许多临床资料表明肺结核病人中，很少并发食管结核，即使大量结核菌经食管吞入到消化道，但在食管的直接被接种却罕见。其原因可能与食管黏膜对于结核杆菌有较强的抵御能力有关，且食管呈垂直位走向，结核菌通过迅速，又有食物、唾液的不断冲刷，不易滞留于食管。此外，食管的黏膜由垂直走向的复层鳞状上皮细胞组成，有利于对结核菌侵袭的防御。肺结核相关性BEF主要临床症状表现为：进食水或流质食物后呛咳,可伴有咳嗽咳痰、发热、胸痛、咯血症状，肺部感染是其常见并发症。实验室检查是确诊BEF的主要手段4：胃镜，很直观的确定瘘口的位置和大小。食道钡餐检查，可以明确诊断BEF，清楚显示瘘道为止以及走向。食道-纵膈CT和C

6、T重建气管，对判断瘘口位置有一定帮助，患者无痛苦，易于接受。纤维支气管镜，常用于内镜下瘘口封堵治疗。其他实验室检验，如血常规、肿瘤标志物、血沉、C-反应蛋白、结核抗体、PPD试验、活检等有助于查找病因。肺结核病人出现BEF容易引起患者肺部感染以及气道漏气，早期诊断和及时治疗是挽救病人生命的关键因素。在抗痨治疗基础上，准确判断病人病情，选择内科保守治疗或是手术治疗。一般内科保守治疗是在病人病情轻，BEF不明显，没有肺部感染和进食障碍，或是病人身体条件不耐受手术情况下，对病人进行抗痨治疗以及营养支持等对症处理，定期随访。食管（支）气管与外界相通，长期受外界刺激，因此BEF几乎没有自行愈合的可能，绝

7、大多数BEF患者需要及时手术治疗5，经查阅文献目前常规应用手术方式有：胃镜下食道覆膜支架置入、纤维支气管镜引导下气道覆膜支架置入6、肠或胃替代食道瘘口修补，最近日本学者还提出应用一种人造硅胶覆膜对瘘口进行修补7。其中食道覆膜支架是目前临床最常用一种介入方式，有研究表明在食管支架应在BEF早期应用，在食管支架不足以修补瘘道或是气道有被压扁风险时，应考虑置入食道-支气管双支架置入8,但支架置入术后所引起的结核肉芽肿性增生、支架的取出及支架取出的最佳时机有待进一步讨论。参考文献1 Harshad C. Devarbhavi, Jose Filipe Alvares, Mani Radhikadevi

8、.Esophageal tuberculosis associated with esophagotracheal or esophagomediastinal fistula: report of 10 cases. Gastrointestinal Endoscopy, Volume 57, Issue 4, April 2003, Pages 588-5922冯玉麟,杨彬,王佑娟.食道气管支气管瘘的病因及早期诊断. 华西医学1998 ; 13 (3):CN 51 - 1356/ R. 3 Hong Kwan Kim, Yong Soo Choi, Kwhanmien Kim. HYPER

9、LINK /science/article/pii/S0022522307007738?_alid=1872789204&_rdoc=3&_fmt=high&_origin=search&_docanchor=&_ct=467&_zone=rslt_list_item&md5=d7c747968d065e430c9519e00c3dff35 Long-term results of surgical treatment in benign bronchoesophageal fistula The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,

10、Volume 134, Issue 2, August 2007, Pages 411-414.4 王雷,赵晓晏,李宜辉等.气管食管并行支架治疗高位巨大癌性食管2气管瘘一例J. 中华消化内镜杂志,2006年4月第23卷第2期5 Miwa, Keisuke; Mitsuoka, Masahiro; Tayama, Kohsuke. Successful airway stenting using silicone prosthesis for esophagobronchial fistula .Chest. 122(4). October, 2002. 1485-1487. 6 Cheng-Yi Wang, Chien-Hong Chou, Hsiu-Po Wang. HYPERLINK /science/article/pii/S0929664611600417?_alid=1872809631&_rdoc=1&_fmt=high&_origin=search&_docanchor=&_ct=222&_zone=rslt_list_item&md5=61e5a3a98a179fb79b23cc08c74d0e9c Successful Treatment of