糖尿病围手术期的处理-赖晓阳-2

1、糖尿病围手术期处理 流行趋势全球糖尿病人口目前为1.4亿糖尿病患者人数正在剧增(万人)流行趋势0%5%10%15%20%40岁-50岁-60岁-1993-19941995-19961998-1999中国IGT患病率调查中国糖尿病最新流行病学调查显示 这项调查在2007年6月至2008年5月间实施，涉及全国14个省（市）超过4.4万人，是目前为止我国较大规模的糖尿病流行病学研究。 在20岁以上的城市、乡镇和富裕农村人群中，糖尿病患病率已达11%，另外还有15%的人血糖调节受损，这是中华医学会糖尿病学分会杨文英教授近日公布的“中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查”的最新数据。 中国糖尿病最新流行病学

2、调查显示 这项调查显示城镇和富裕农村中有26%的人受到糖尿病的威胁，这意味着每4人中有1人遭到糖尿病的威胁。仅城市糖尿病患者就超过4100万，如果加上农村的数据，我国很可能超过印度成为全球糖尿病第一大国。中国糖尿病最新流行病学调查显示 此次调查还发现，糖尿病的发病年龄越来越提前了，30岁以上的人群糖尿病患病率已达5%，其中男性患病率已达7.3，女性为3.6%，男性患病率超过女性的2倍。以前年轻人很少患糖尿病，而现在出现了糖尿病年轻化的趋势 糖尿病的定义糖尿病（DM,DiabetesMellitus）是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致机体胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢障

3、碍，以高血糖为标志的慢性全身性内分泌代谢疾病，长期的高血糖易导致机体出现急慢性并发症。糖尿病的发生两个基本环节胰岛素抵抗和胰岛素缺乏糖尿病的发生 （播放）糖尿病的分型病因分型1型糖尿病：免疫介导（）和特发性2型糖尿病：占95其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠糖尿病糖尿病的分型临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损（糖尿病前期IGR或IGT）糖尿病病因分型2型糖尿病：占951型糖尿病：免疫介导（）和特发性其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病：妊娠糖尿病妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量异常妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠产后6周需复查OGTT,重新确定诊断ADA (100g F

4、BS 5.3(95 1hPBS 10 (180 2hPBS 8.6(155 WHO (75gFBS 7.0(126 2hPBS 11.1(200糖尿病诊断标准1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)无症状需两次测定，静脉血浆血糖糖尿病患者合并微血管病变患病率视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%糖尿

5、病患者合并大血管病变发生致死性脑卒中的危险增加23倍发生致死性心脏病的危险增加24倍高血压截肢的危险增加15倍7%18%35%4.5%患病率脑血管疾病心电图异常间歇性跛行*与普通人群相比综合性医院内分泌会诊728例分析北京协和医院一项调查728例中，男女比例综合性医院内分泌会诊728例分析北京协和医院一项调查728例中，会诊科室分布综合性医院内分泌会诊728例分析北京协和医院一项调查728例中，病种分布综合性医院内分泌会诊728例分析北京协和医院一项调查急会诊中病种分布综合性医院内分泌会诊728例分析北京协和医院一项调查常规会诊中外科和妇产科请会诊目的围手术期内分泌病的风险与评价入院前有内分泌

6、病489例，入院后新诊断内分泌病211例其中有511例会诊病例（70.2%）经内分泌会诊后诊疗措施改变或治疗进一步完善糖尿病控制目标理想良好较差血浆葡萄糖浓度 空腹非空腹4.46.14.48.07.07.010.0 HbAlc(%) 8.0血压130/80160/95体重指数(kg/m2)M25F24M27F27F26总胆固醇4.56.0HDL胆固醇1.11.10.90.9甘油三脂1.52.2 HDL胆固醇4.5 生理病理 外科手术或麻醉时体内儿茶酚胺、胰升血糖素及类固醇激素等分泌增加，糖尿病患者胰岛素分泌绝对或相对不足，势必加重糖尿病。长期高血糖有利于细菌繁殖生长，加之糖尿病患者免疫功能低下

7、，组织愈合能力差，造成抵抗力降低而易于感染和加重感染。伴发糖尿病大血管及微血管并发症可加重组织、脏器的营养不良可促进患者体内升糖激素如糖皮质激素、生长激素、胰升血糖素等分泌增多，加重糖代谢的负担围手术期糖尿病患者一旦发生感染，应激反应可促使患者体内升糖激素如：糖皮质激素、生长激素、胰升血糖素等分泌增多，加重糖代谢的负担二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素量减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 应激代谢变化图（二

8、）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加围手术期感染的特点 1. 围手术期感染本身的临床特点： 呼吸系统感染症状：体温升高、咽痛、咳嗽、咳痰 泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛 手术切口及内脏缝合创面愈合能

9、力下降：红肿、渗液2. 糖尿病患者围手术期感染主要包括切口及周围组织感染、肺炎以及泌尿系统、胸腔、腹腔、盆腔感染和败血症等，常常病情严重易引发多器官功能衰竭，甚至死亡。 需要更多的治疗及药物 更多的并发症和感染机会留院时间更长所以，住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高费用大大增长流行病学 大约25-50%的糖尿病患者一生至少需要接受一次手术治疗5%的外科手术患者合并糖尿病*在接受外科手术的中老年患者中，10%-15%为糖尿病患者29%的心血管手术病人是糖尿病患者 糖尿病患者各类手术总死亡率比非糖尿病患者高1.5-2倍 Drug Evaluation,2

10、008 Vol 5 NO 6三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）胰岛素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+外科患者合并糖尿病的特点病情隐匿，临床上无典型“三多一少”症状，既往无糖尿病史者易于忽视以2型糖尿病多见，感染或手术应激增加了胰岛素抵抗*并发症多，手术风险大*易发生感染患者手术伤口延迟愈合临床特点糖尿病患

11、者围手术期感染率远远高于非糖尿病人群*糖尿病患者手术医疗费用显著提高围手术期血糖的控制程度，决定患者术前等待时间长短、术后是否会出现各种并发症、围手术期感染的发生率及严重程度，并影响术后创面或刀口的愈合。早在1922年，Elliot Joslin 这样描述胰岛素 作用强大的胰岛素存在善、恶两面85年过去了，在运用胰岛素治疗DM突飞猛进的今天，这种有效的疗法仍有其阴暗的一面，那就是 低血糖 ！Rebort S ,Banting Lecture 2007 ADA 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处住院病人死亡率比较Mortality as a

12、%Adapted from Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.无高血糖有糖尿病史新发现高血糖四、术前处理（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术（三）术前检查病

13、史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制1控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖治疗要求4.胰岛素治疗： 围手术期胰岛素用量以血糖控制水平的需要而定，没有最大剂量限制 应用胰岛素泵： 择期手术患者，如FPG10mmol/l、2hPG13mmol/l,可采用胰岛素泵治疗治疗要求5.不同术式治疗方案*：择期手术有充足时间：饮食、药

14、物/胰岛素控制，术前HbA1c7%择期手术无充足时间: 用胰岛素在10-14天将血糖控制在4.4-6.0mmol/l,餐后不超过8mmol/l急诊手术存在高血糖:应用胰岛素泵将血糖尽快控制在6-10mmol/l小型手术：口服降糖药未能达到术前准备指标时，应及时换用胰岛素治疗；术后不能进食或术后血糖波动范围大的患者，可以在术中或术后采用葡萄糖、胰岛素混合静脉滴注，减少血糖波动大中型手术：建立单独的胰岛素静脉输注通路，配置适量生理盐水-胰岛素溶液；术后第4天改为皮下注射。（前3天的血糖严格控制-TGC方案） （五）术前糖尿病治疗选择 1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病

15、急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在7qmmol/L 以下小型手术且不需禁食* 处理a. 用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 （六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足，维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合，拟生长的作用五、术中处理需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b. 血糖宜控制在6.710.mmol/L，不宜低于4.0mmol/.

16、胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d. 术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每小时一次 葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5) 短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为1.0u：3 4克）5葡萄糖500ml + Novolin R 6u 8u+10KCl 10ml10葡萄糖或5葡萄糖盐水500ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 10ml六、术后处理（一）小型手术 监测血糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.07.0mmol/L，餐后2小时血糖8.010.0 mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素(二）中、大型手术1监测指标血糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）4胰岛素应用根据补液量、补液速度和监测血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重