出血性疾病的鉴别诊断

1、王科富 马玫 倪建佼指导老师：朱铁楠2015-10-15 出血性疾病的鉴别诊断目录出凝血机制出血性疾病的诊断思路病例分析出凝血机制1PHASES OF THE HEMOSTATIC PROCESSInitiation and formation of the platelet plugPropagation of the clotting process by the coagulation cascadeTermination of clotting by antithrombotic control mechanismsRemoval of the clot by fibrinolysis

2、FORMATION OF THE PLATELET PLUGPlatelet activationPlatelet adhesionPlatelet aggregationPlatelet secretionPlatelet activationPhysiologic platelet stimuliADP and epinephrine are relatively weak platelet activatorsCollagen and thrombin are the most potent platelet activators.Platelet adhesionGPIb/IX/Vco

3、mplex + von Willebrand factor (VWF)Significant shape changes, producing elongated pseudopods that make the platelets extremely adhesivePlatelet aggregationThe GPIIb/IIIa complex + fibrinogenMediate platelet spreading and clot retractionPlatelet secretionADP: Recruit additional plateletsSerotonin: Va

4、soconstrictionFibronectin and thrombospondin: Reinforce and stabilize platelet aggregatesThromboxane A2: Vasoconstriction, platelet aggregationGrowth factors: Tissue repairThiol isomerase, protein disulfide isomerase: Generation of fibrin and platelet thrombusCLOTTING CASCADE AND PROPAGATION OF THE

5、CLOTThe intrinsic pathwayThe extrinsic pathwayInitiationAmplificationPropagationCONTROL MECHANISMS AND TERMINATION OF CLOTTINGDilution of procoagulants in flowing bloodRemoval of activated factors through the reticuloendothelial systemAntithrombotic pathwaysAntithrombotic pathwaysAntithrombin: It ne

6、utralizes most of the enzymes in the clotting cascadeHeparin: Convert antithrombin from a slow to a rapid inactivator of several coagulation factorsProtein C: Inactivate VIIIa and VaProtein S: Activate PC, inactivate Va and IXaTissue factor pathway inhibitor:Inhibits factor Xa and inactivate extrins

7、ic pathwayProstacyclin, thromboxane, nitric oxideCLOT ELIMINATION AND FIBRINOLYSISTissue-type plasminogen activator (tPA)Plasminogen activator inhibitors (PAI)Alpha-2-antiplasminThrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI)出血性疾病的诊断思路2诊断思路是否为出血性疾病一期止血障碍二期止血障碍纤溶亢进内源性途径外源性途径共同通路定位诊断定性诊断遗传性获得性凝血因子缺

8、乏获得性抑制物血管异常血小板数量或功能异常如何诊断？-病史及查体基本特征：性别、年龄；出血诱因：自发 or 外伤后出血；出血部位及表现；出血频度既往出血史：女性（月经史）手术或外伤史；用药史：抗血小板药物、抗凝药、抗生素基础疾病家族史一期止血障碍及二期止血障碍鉴别临床表现血管和血小板异常凝血因子异常皮肤瘀点特征性-皮肤瘀斑特征性、小片而多发大片、质硬深部血肿-特征性关节出血-特征性迟缓型出血-常见表面小伤口出血量多、较持久量少性别女性多男性多家族史较少见常见定位诊断如何诊断？-筛查试验定位诊断一期止血障碍PLT计数出血时间BT二期止血障碍APTTPTTT纤维蛋白原Fbg纤溶亢进FDPD-Dim

9、er筛查试验-一期止血障碍出血时间Bleeding time皮肤刺破，血液自然流出到血液自然停止所需的时间反映毛细血管与血小板的相互作用BT延长见于： PLT数量下降或功能异常严重缺乏血浆某些凝血因子血管异常定位诊断筛查试验-二期止血障碍定位诊断内源性凝血途径外源性凝血途径XIIXIIXVIIIVIIXVII共同通路纤维蛋白原(I)纤维蛋白单体III纤维蛋白多聚体XIIIAPTT: 内源性+共同通路接触因子激活剂和部分磷脂+Ca2+相关凝血因子缺乏凝血因子抑制物LA监测肝素PT: 外源性+共同通路组织因子（III）+Ca2+VII、X、V、II、I凝血因子抑制物INR-监测华法林TT+凝血酶溶

10、液。TT见于Fbg或异常，FDP、肝素或类肝素物质。体内高凝，体外凝血时间延长APTT，而无出血倾向？筛查试验-纤溶亢进定位诊断凝血系统激活凝血酶(IIa)XIIIXIIIa纤维蛋白原(I)纤维蛋白单体纤维蛋白多聚体X、Y、D、E等降解片段D-Dimer纤溶酶纤溶系统激活FDPs原发性纤溶亢进纤溶酶原活化物or抑制物纤溶酶FDPs早期D-Dimer正常继发性纤溶亢进凝血活化凝血酶、纤溶酶FDPsD-Dimer如何诊断？-确证试验血小板功能检测vWFAPTT/PT纠正试验凝血因子水平测定凝血因子抑制物测定定性诊断正常血浆纠正试验（混合试验）患者血浆和正常血浆1:1混合即刻、37 孵育2小时后测定

11、APTT和PT凝血因子减少到40%以下APTT or PT即使患者血浆某种凝血因子的初始浓度为0，与正常血浆1:1混合后也可达到50%单纯凝血因子缺乏者的APTT或PT应可纠正定性诊断APTT纠正试验-结果解读即刻2h凝血因子缺乏纠正纠正凝血因子抑制物不全纠正/纠正不纠正狼疮抗凝物不纠正不纠正定性诊断病例分析3Case 1W242126，王XX，M/66多发皮肤瘀斑、肢体肿胀1月余于2013-9-3入院四肢多发、大片皮肤瘀斑；右髋部及左上臂皮下肿胀；抽血部位不易止血；否认牙龈出血、鼻衄、血尿、黑便、便血、关节肿胀既往：否认出血倾向；口服辛伐他汀降脂3年余，吸烟30年外院输VIII因子、凝血酶原

12、复合物及血浆治疗无效Case 1定位：一期止血障碍 or 二期止血障碍？外源性or 内源性or共同通路？定性：遗传性 or 获得性出血性疾病？获得性血友病甲获得性血友病甲获得性VIII因子抑制物，最常见的获得性凝血因子抑制物，年发生率约为14/百万平均年龄为6070y，男女发病率近似约50%特发性，其它常见病因包括自身免疫病、产后、肿瘤、药物相关、皮肤病等自发出血多见；常见表现包括肌肉或软组织血肿、粘膜出血（胃肠道或泌尿系出血、腹膜后血肿）等；与血友病甲相比，关节腔出血少见筛选诊断：APTT延长且2小时纠正试验不能纠正确定诊断：VIII因子活性及抑制物测定Case 22014179，余XX，F/48发热、咳嗽9月余于2014-1-16入院发热、咳嗽、咳黄痰，右上肺空洞、双肺少量胸水；抗真菌治疗无效，激素治疗效果不明显；无出血表现外院查凝血： INR 1.23，APTT 75.7s，PT 13.6s否认出血倾向，既往史、个人史、家族史无殊1:1正浆纠正（即刻、37度孵育2H）均不能纠正8、9、11因子活性均明显降低！不是8因子抑制物！谁在搞鬼！LA: 与凝血酶原复合物中的磷脂成分结合，抑制凝血凝血因子水平假性降低；稀释实验多个凝血因子水平降低而无明显出血表现时，需警惕狼疮抗凝物Case 3M/50, 东北农民 血尿、黑便、关节肿痛40多天 输新鲜冰冻血浆、止血芳酸等有