护理文书课件1

1、护理文书书写要求主要内容护理文书书写的基本要求 体温单书写内容及要求 医嘱记录单书写内容及要求护理记录单书写内容及要求 入院患者护理评估单书写内容及要求 住院患者健康教育评价单手术患者护理交接单书写内容及要求医嘱本书写内容及要求交班本书写内容及要求护理文书书写中存在的常见问题 护理文书书写的基本要求 1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 护理文书书写的基本要求3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标

2、点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处。 护理文书书写的基本要求4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。 护理文书书写的基本要求5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在

3、72小时以内。保持原记录清楚可辨。6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。 护理文书书写的基本要求7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 护理文书书写的基本要求9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单 长期、临时医嘱记录单体温单 入院护理评估单护理记录单、危重症护理记录单（两种单子按住院日期先后顺序排列）脑外科观察记录单 (或其他专科护理记录单) 住院健康教育评价单，上述各单随

4、病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。 护理文书书写的基本要求10、自5月1日起，各护理单元必须启用“新护士工作站”系统。体温单、医嘱记录单、护理评估单、一般护理记录单等使用新系统打印归档（如有特殊与护理部联系）。住院患者健康教育评价单、危重症护理记录单，继续使用2011年版的表格式记录归档。 医嘱记录单书写内容及要求 医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。 医嘱记录单书写内容及要求2、书写要求：（1）所有医嘱执行班

5、班转抄，执行时间顺序合理。处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中“+”号用红墨水笔标注。 医嘱记录单书写内容及要求（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱。（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。（6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。 入院患者护理评估单书写内容及要求 入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理

6、、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。 入院患者护理评估单书写内容及要求1、书写内容(1) 一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。(2) 护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。(3) 生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。(4) 评价日期及评价者签名。 入院患者护理评估单书写内容及要求2、书写要求 (1) 入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后24小时内完成。 (2) 入院患者护理评估单填写要求无漏项，评估后应在

7、相应的选项第一字的上方打“”表示，如无选项在其它栏内补充记录。 入院患者护理评估单书写内容及要求 (3) 有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。 (4) 特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量。 入院患者护理评估单书写内容及要求 (5) 放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。 (6) 护士长、责任组长对每位患者的入院评估单执行签名。 手术患者护理交接单书写内容及要求 手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成，并与病房护士做好交

8、接。1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等。 手术患者护理交接单书写内容及要求2、书写要求：(1)记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。（2）与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。（3）手术物品清点单前后数字一致。（4）严格落实交接班制度，交接清楚后双方签名，以示负责。 护理文书书写中存在的常见问题1、医护记录不一致：主要表现在同一时间病程记录不相符。如一例腰椎骨折患者，医生记录患者既往有糖尿病史，而护士评估记录为既往体健。就此问题如发生纠纷，会使护方处于非常不利的局面。 护理文书书写中存在的常见问题2、护理记录不完整：护理记录内容不连贯、

9、重点不突出，甚至自相矛盾。如一位康复期患者中途请假回家，体温单上显示“请假”，但护理记录单中仍描述患者的生命体征与病情变化；又如阑尾炎患者的护理记录单上显示入院方式“步行”，但在评估单上却为“平车推入”。护理记录内容不能按“问题-措施-效果评价”程序进行记录，不能动态反映患者的病情变化，记录套用一般模式，千篇一律。通过记录看不出有价值的内容，不能体现护理行为，特别是上一班次对患者实施的治疗和护理措施要在下一班次出现结果的，下一班次要准确地记录患者的反映过程和变化结果，及进一步采取的护理措施，有时需要连续几个班次记录。如患者“观察腹痛”，高热患者行物理降温等。 护理文书书写中存在的常见问题3、护

10、理记录缺失：护理记录缺失主要表现在两个方面：一方面时缺页少项，导致对病人诊疗护理全过程记录不完整，这种情况多发生在转科期间，交接班不严谨；另一方面是护士执行了危重患者护理的医嘱，却没有记载危重患者的记录。此外，少数是患者出院时，质控人员整理病历不认真，导致遗失。 护理文书书写中存在的常见问题4、及时性和准确性不够：及时性缺陷主要表现在执行医嘱时间不准确。如：临时医嘱记录单3:00“西地兰0.4mg静推”立即执行，而护理记录为4:00执行，就此事例发生医疗纠纷可引申为护士没有及时给药，病情未得到有效控制而导致患者死亡。 护理记录不准确，有时为护理级别未按医嘱执行，其次是急诊手术患者入院后，无术前

11、准备和进入手术室的时间记录；新入院患者时间、病情变化、抢救时间、死亡时间等与医生记录有出入；还有护理记录首页，当班接诊护士不能及时评估，使一般护理记录不能按护理级别要求的频率及时记录，当护士发现一个微小的病情变化时，往往没有记录，有时只做口头交班，容易造成疏忽，以致遗漏，导致医疗纠纷。 护理文书书写中存在的常见问题5、客观性欠缺：护士在工作中大多数时间只兼顾了治疗性活动，与患者沟通交流少，忽视患者的情绪与心理变化。记录内容大多为生命体征与生理状况，不能客观反映患者的住院情况、护士所做的工作所观察的护理资料在护理记录中得不到体现。有的护士对患者的主诉治疗及客观资料描述不具体，缺乏量化指标的客观记录，记录中常使用“病情平稳”、“痰量中等”等词汇。 护理文书书写中存在的常见问题6、真实性的问题：在检查中有时会发现护理记录的问题集中在人力转抄、补改护理记录单等护理文书资料上。出现缺什么、补什么，按自