压疮的诊疗与护理规范

1、压疮诊疗与护理规范ICU 梁琳琳课程内容1.压疮的定义及分期2.压疮的评分方法3.压疮的上报制度4.压疮的防范措施5.压疮的监控流程压疮的定义局部组织的长期受压，血液循环障碍，组织的营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，导致局部组织的破坏和坏死。以前称之为“褥疮”现在称之为“压力性溃疡”或“压疮” 压疮的好发部位坐轮椅压疮的分期可疑深部组织损伤压疮I期压疮II期压疮III期 压疮IV期不可分期压疮压疮的分期（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿

2、、发热或冰冷。 （2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； （5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组

3、织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 （6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。压疮的处理对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。 健康教育：向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展

4、及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。压疮的处理一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出

5、，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。压疮的评分标准压疮的风险评估与报告制度一.压疮的风险评估1，各科室对所有收治患者的皮肤情况进行评估，并填写压疮评估监控表，凡评分12分或带入压疮及时报告护士长，病情变化时随时进行再次评估。2，

6、护士长对护士的评估进行认定并填写压疮高危病人上报表48小时内上报到压疮小组，护士长每周跟踪评估记录一次。3，压疮小组接到护士长的报告后，48小时内前往该科室进行皮肤情况认定，并上报护理部4，压疮小组应深入该病区评估患者皮肤情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪并做好记录二 压疮的报告制度1，凡在临床护理工作中，经评估分值小于12分的患者，护士应立即报告护士长，护士长在48小时内向压疮小组进行压疮情况报告，并填写压疮预防监控登记表，交给压疮小组。2，压疮小组每月底向护理部汇报压疮监控情况。压疮的防范措施1、.对患者发生压疮的危险因素进行评估2、压疮的预防：患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作

7、中做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。 3 、避免局部组织长期受压:有褥疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；保护骨隆突出和支持身体空隙处; 正确使用石膏、绷带及夹板固定4、避免摩擦力和剪切力的作用。5、避免局部潮湿等不良刺激。6、促进局部血液循环:对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。7、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。8、石膏夹板牵引的病人，衬垫应松软适度，经常观察局部皮肤