慢性病管理培训课件

1、慢性病管理培训资料梁园区建设社区卫生服务中心王海军慢性病管理培训资料梁园区建设社区卫生服务中心背 景根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗政策，指导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。背 景根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版），为项 目 目 标项 目 目 标

2、 指导辖区内居民控制血压、血糖水 平，对明确诊断者进行登记规范管 理，实现关口前移，重心下移。项 目 目 标 指导辖区内居民控制血压、血糖水项 目 目 标 掌握个体高血压、糖尿病 患者情况，建立健康档案， 规范管理。项 目 目 标 掌握个体高血压、糖尿病项 目 目 标 在专业机构指导下对慢性 病患者进行随访治疗和康 复指导服务。项 目 目 标 在专业机构指导下对慢性服务对象 辖区内原发性高血压和糖 尿病患者及诊断明确患者服务对象 辖区内原发性高血压和糖服务内容筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。 服务内容筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供 培

3、 训 内 容 慢性病项目管理服务： 以健康血压、健康体重为目标。慢性病项目管理服务： 慢性疾病的种类高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；慢性疾病的种类高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；公共卫生项目管理服务的种类1、原发性高血压；2、糖尿病；公共卫生项目管理服务的种类1、原发性高血压； 高血压病管理（原发性高血压） 高血压病管理血压形成的因素心脏因素、血管因素、血管内容物的因素血压形成的因素心脏因素、 高血压病的诊断 高血压病的诊断卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 中国高血压联盟卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 中国高

4、血压联盟高血压定义高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。高血压定义高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压1 规范血压的测量 医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第时相为收缩压（SBP）。 以柯氏音第时相（消

5、失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间12分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。 规范血压的测量 医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准 NCCD 高血压患病率持续增长 NCCD 高血压患病率持续增 NCCD 高血压“三率”水平 NCCD 高血压“三率”水平中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)

6、SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 (WHO)高血压的危害大动脉及周围动脉

7、病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军2000万人6000万人1.2 亿人我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡18岁以上成人按不同定义分级分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 和80正常高值 120-1

8、39 和/或80-89高血压： 140和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。18岁以上成人按不同定义分级 简化危险分层分层 低危中危高危 高血压1级 RF=0分层 项目要点 高血压2 级 或 高血压 1 级 伴 RF 1-2个 高血压 3 级 或 高血压1 级或 2级 伴RF3个 或 （3）靶器官损害 或 （4）临床疾患 简化危险分层项目的内容：分层 高血压分级 危险因素项目 （SBP/DBP

9、） （RF） 靶器官损害 临床疾患 1级：140-159 / 年龄55岁分层 90-99 吸烟 项目 2级：160-179 / 血脂异常内容 100-109 早发心血管家族史 3级：180/ 肥胖 110 缺乏体力活动 左室肥厚 脑血管病 颈动脉增厚 心脏病 肾功能受损 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 简化危险分层分层 低高血压防治的基本理念高血压是可控的，绝大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。高血压防治的基本理念高血压是可控的，绝大多数需长期治疗;第三

10、节 高血压治疗（一）高血压非药物治疗 1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡 第三节 高血压治疗（一）高血压非药物治疗 1 坚持预防非药物疗法内容和目标内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。非药物疗法内容和目标内 容目 标（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：小剂

11、量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：小剂量开始 高血压的筛查目标人群 高血压的筛查目标人群 18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。 35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民.1次/年测量血压，对第一次发现SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录

12、。目标人群 18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%高血压患者的规范管理和考核规范管理 实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。高血压患者的规范管理和考核规范管理高血压患者的规范管理和考核随访要求:一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。高血压患者的规范管理和考核随访要求:一年四次随访，每次随访如高血压患者的规范管理和考核健康教育： 以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保

13、持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。 高血压患者的规范管理和考核健康教育： 以全国高血压日为契机，高血压患者的规范管理和考核目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。 高血压患者的规范管理和考核目标血压：普通高血压患者血压降至： 高血压双向转诊一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区： 1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 病情稳定 高血压双向转诊一 转上级医院： 二 转回 高血压管理工作考核卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进如完成70%随访次数为考核合格 高血压管理工作考核卫生行政管理部门组织每年一度的考核基层指南总结高血压危害大；降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：根