肾损伤患者的监测与护理

1、肾损伤患者的监测与护理 1 肾脏损伤 概 述 肾脏位置较深，受腰肌、肋骨、脊柱和前面腹壁、腹腔内脏器脏器、上面膈肌的保护，肾脏一般不易受到损伤。 但肾实质脆弱，当来自腹部或腰部的暴力正中肾区也可造成肾损伤，特别是肾脏在病理状态下受损伤的机会大大增加。2病因开放性损伤 肾区受到刀、枪等锐器的伤害，病情重并且复杂，常为胸腹联合伤。闭合性损伤 直接暴力：作用于腰部或腹部，如撞击、挤压，跌打、肋骨或横突骨折等，使肾受到严重的打击或被推向肋缘导致损伤。 间接暴力 ：如高处落下，足跟及臀部着地时发生的对冲力致肾或肾蒂损伤。医源性损伤 经皮肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗所致。34病理生理根据损伤的程度分为以

2、下病理类型 （一）肾挫伤 （二）肾部分裂伤 （三）肾全层裂伤 （四）肾蒂损伤 5（一）肾挫伤 仅限于部分肾实质损伤，形成肾瘀斑和包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。伤及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻状轻微，可以自愈。6表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿（二）肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂则可有明显血尿。通常不需手术。应绝对卧床休息。止血抗感染，严密观察生命体征，经积极治疗多可自愈。7（三）肾全层裂伤肾实质深度损伤外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜。常引起广泛的肾周围血肿血尿和尿外渗。8（三）肾全层裂伤 （肾横断）肾横断或碎伤时，可导致部分肾组织缺血。这类损伤均需手术治

3、疗。9（四）肾蒂损伤（肾蒂血管断裂）少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。10 （四）肾蒂损伤（肾动脉内膜损伤及血栓形成）突然加速或减速运动如车祸、从高处坠落。引起肾移位，肾动脉突然被牵拉致弹性差的内膜断裂，形成血栓，肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略。应迅速确诊手术治疗。11肾损伤晚期病理改变1、尿囊肿2、肾积水3、肾动静脉瘘/假性肾动脉瘤4、肾性高血压12临床表现一、 血尿 程度: 镜下血尿和肉眼血尿感染或过早活动易致继发性血尿。血尿程度与疾病严重性不成正比 下列情况可无血尿： 1.肾盂广泛撕裂或输尿管断裂 2.血块堵塞输尿管 3.肾动脉血栓形成 4

4、.肾蒂断裂 13二、疼痛 肾包膜张力增加、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰腹部疼痛，血块通过输尿管时发生绞痛。三、休克 与损伤程度及出血量有关，与血尿不成正比四、腰腹部包块 肾周血肿或尿外渗所致。五、继发感染 发热 白细胞升高等全身中毒症状。临床表现14 辅助检查1、化验检查 尿常规大量红细胞，血常规血红蛋白与红细胞比容持续降低 ，提示有活动性出血，白细胞增多提示感染。2、 B超 首选检查。能提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿，尿外渗，其他器官损伤及对侧肾情况。须注意肾蒂血管情况，如肾动脉血流3、CT检查清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围、无活力的肾组织，并可了解与周围组织

5、和腹腔内其他脏器的关系，为重要检查 15辅助检查4、排泄性尿路造影 使用大剂量造影剂静脉推注造影可以评价肾损伤类型，程度，尿外渗及对侧肾脏情况。5、动脉造影 适宜于IVP未能提供肾损伤的部位和程度，选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。若伤侧肾动脉完全梗阻，表示为外伤性血栓形成，宜紧急手术。有持久性血尿者，作动脉造影了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤，同时可对肾损伤处行选择性血管栓塞，达到止血的目的。 16治疗原则-抢救生命 尽量保留肾1、紧急处理 休克时应迅速补液、输血，积极复苏处理，一旦病情稳定应尽快确定肾损伤的程度，并确定是否合并其他脏器损伤，做好手术探查的准备。17治疗原则2、

6、保守治疗 适用于肾挫伤、轻型肾裂伤及无其他脏器合并损伤的病人。 绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许患者离床活动。 恢复后23月内不宜参加体力劳动或竟技运动。 密切观察生命体征、尿量、尿的颜色及腰腹部肿块的变化，定期监测血常规。18治疗原则 2、 保守治疗 及时补充血容量和热量，必要时输血。 维持水、电解质平衡，保持足够尿量。 应用广谱抗生素预防和治疗感染。 使用镇静、止痛、止血药物。19治疗原则3 、 手术治疗:尽可能保留肾组织。手术适应症 开放性肾损伤 严重肾损伤伴进行性休克者 辅助检查示尿外渗或不显影者 保守治疗12-96小时病情逐渐进展 血尿反复发作不能控制者 腰腹部肿块

7、持续增大合并其它脏器损伤者 肾动脉损伤性血栓形成宜在12h内进行手术20手术方法1） 肾修补术及肾部分切除术。2 ）肾切除术。 （1）损伤严重，无法行肾修补 （2）肾蒂损伤 （3）肾实质损伤伴有肾盂广泛撕裂3) 选择性肾动脉栓塞术 21【并发症及处理】1.腹膜后尿囊肿、肾周围脓肿-切开引流；2.输尿管狭窄、肾积水-成形术或肾切除术；3.恶性高血压-血管修复或肾切除术；4.动静脉瘘和假性肾动脉瘤-修补、部分肾切除术；5.持久性血尿-选择性肾动脉造影及栓塞术。22护理评估一、病史 一般情况、外伤史、健康史、二、临床表现 血尿、疼痛、腹部包块、休克三、辅助检查 血、尿常规、B超四、心理和社会支持状况

8、 是否有焦虑、恐惧 ，伤情的认知程度和费用的承受能力23护理诊断1 、组织灌注不足 与肾损伤出血有关2 、疼痛 与肾损伤后肾周血肿，肾包膜紧张有关3 、焦虑/恐惧 与外伤打击，害怕手术担心预后不良有关4、活动受限 与肾损伤有关5、潜在并发症 感染24【监测与护理】1、出血的监测：血尿次数、量及浓度，尿比色试验。注意观察是否有再度出血情况。血尿与损伤程度可不一致，当血块堵塞输尿管或肾盂、输尿管断裂、肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成时，血尿不明显，甚至完全无血尿。血尿停止后，可因感染或过早起床活动而出现继发性血尿。25【监测与护理】2、疼痛的监测：钝痛、绞痛、全腹痛、腹膜刺激症、腹胀感3、体温的监测：

9、因尿外渗易继发感染，并形成肾周脓肿，而出现全身中毒症状，引起体温增高。26【监测与护理】二、非手术治疗及术前护理1、心理护理2、伤后2-3天内严密观测生命体征的变化，观察有无休克征象.3、体位 ： 需绝对卧床休息，应根据病情决定卧床休息的时间，防止过早活动，影响肾修复，一般为24周。27【监测与护理】、了解失血的情况，经常检测红细胞计数，血红蛋白、血细胞比容等。、检查腹部，注意腹痛的变化及腹部压痛范围，腹肌是否紧张、肾区是否肿胀以及包块的大小等。、注意体温变化，并结合白细胞计数，判断有无感染。28【监测与护理】6、 饮食：高蛋白 高热量 多纤维素的食物。保证营养并保持大便通畅。7、维持水、电解

10、质、酸碱平衡： 24小时均速输液，保持足够尿量。多饮水 ， 保持排尿通畅29【监测与护理】8、 做好皮肤护理：卧气垫床，每天床上擦浴，保持皮肤干燥，预防压疮。9、对症处理：高热患者给予物理降温，药物降温。腰腹部疼痛明显者给予止痛、镇静等治疗。10、术前准备：手术患者做好备皮、备血等术前准备。 30三、手术后病人的护理措施体位全麻尚未清醒者平卧位、头偏向一侧，椎管麻醉者去枕平卧6-8小时，血压平稳者，取半卧位，以利引流和呼吸。肾修补术后绝对卧床休息-4周。饮食待肠蠕动恢复后开始进食，从流质逐渐过度到普食。31三、手术后病人的护理措施预防感染 观察体温，了解白细胞计数变化，及时发现感染征象。 加强

11、局部伤口的护理，严格无菌操作，早期应用广谱抗生素。32二、手术后病人的护理措施伤口及引流管护理观察肾周围引流管引流液的量、色、性质 肾周围引流管妥善固定，保持通畅，翻身活动时保护好引流管，避免脱落；引流管一般于术后35天拔除。 保持手术切口清洁干燥，伤口敷料渗湿及时更换，避免潮湿增加手术切口感染的机会。33二、手术后病人的护理措施留置导尿管的护理 留置7-10天心理护理 经常与病人交流，安慰病人，鼓励病人，讲解术后恢复过程，术后疼痛不适，胃肠功能不良，各种引流管的安放都是暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复等34二、手术后病人的护理措施7.并发症的观察与护理出血-最常见的并发症。 观察有无活

12、动性出血。 密切观察生命体征。 制动、止血、输液、输血等保守治疗。 采用血管介入栓塞进行止血。35健康教育指导、绝对卧床休息是一种治疗方法，肾组织较脆弱，愈合时间长，并且肾血流量非常丰富，过早活动很容易继发出血。、病人出院后3个月甚至更长时间不能从事体力活动。 3 、 肾切除的患者避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素庆大霉素、阿昔洛韦36周玉松，41岁，因两天前无明显诱因出现肉眼血尿，暗红色，伴尿频，活动时加剧2010.10.11日平车入院，急性重病容，贫血貌，BP130/70mmHg，P108次/分，R20 次/分 T 37. 6 C， 体查:右中下腹及右腰部持续性剧烈胀痛，不能忍受，伴恶心呕吐，为胃内容物，右侧腹部可扪及巨大包块并压痛，约5X8CM，右肾叩击痛，经CT示右肾盂肾盏