医院“三甲”复评90问

1、借“三甲”复评契机，全力提升医院服务水平借“三甲”复评契机，全力提升医院服务水平三甲复评90三甲复评90 PAGE 43页第一部分 总体要求迎检准备中关于全院职工的要求有哪些？答：（1）牢记本人岗位职责。牢记与本人岗位相关制度。熟知本岗位质量标准和改进的方法。容和要求。考核的准备。明，上班准时。的准备。全员正确掌握灭火器的使用方法。全员正确掌握心肺复苏技术。全员正确掌握六步洗手法。2.如何应关于检查者的提问？答：（1）保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。100再回复您。”阅位置和方法。度或流程以支持你的答案。统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。3.应关切的医疗服务文明用语、窗口服务文明

2、用语及忌语有哪些？答：医疗服务基本文明用语：需要我给您什么帮助吗？请您把手拿过来，我给您做 请您准备一下，我给您做请您去做一下X（或B）检查，我会在诊疗室等您。您好！请过来！ 您请坐！请慢走！忌语：这个技术淘汰了！ 都达标完成了！这个太简单，没有问题！XX 不好带，不听话，没法管！说了很久了，XX 科室就是这样，老不改！ 太忙了，没时间抓！我才来，不清楚！这是医院让我们搞的，没有办法！第二部分医院基本信息医院的发展简史是怎样的？答：医院于1992年被评为二级甲等综合医院1998 年经过三级甲等（2007 年顺利经过三级甲等综合医院复评。医院地址：邮编： 网站：总值班电话：（短号） 急诊科电话：

3、门诊预约电话：药学部 24 小时服务电话：（门诊药房），（住院药房）安防（消防）监控室电话： 爱玛客公司服务电话：停水、停电处理 24 小时服务电话：24小时服务电话（白天；（夜间）投诉电话：（白天）；（夜间）（白天（夜间）仁康服务部服务热线：0。少？重症医学科（ICU）开放床位是多少？180023002020171031职工？其中卫生专业技术人员有多少？在岗医生 有多少？在岗护士有多少？235920966821119我院的职能处（科）室有哪些？（我院有党群部门4工会、纪检办公室、团委（2）18科、门诊办公室、医院感染管理科（科、营养科）理科、总务科、信息科、计算机中心、审计科。我院有多少临床

4、科室？多少医技科室？答：（1）我院有临床科室31 个：其中一级科室 15 个，二级科室 16 个。科、耳鼻咽喉科、急诊医学科、重症医学科、康复科、中医科、麻醉科、肿瘤科、口腔科、皮肤科、板仓院区。二级科室有：肾病科、消化内科、心血管内科、神（感染性疾病科（2）10毒供应室、超声科、试验科、输血科、核医学科、病理科、放射科、健康管理科。我院诀别有哪些省级重点专科和市级重点专科？答：我院有省级重点专科（含在建）7 个， 即：呼吸内科、传染科、眼科、中医科（中医肺病科）、神经内科、康复科、普外科；（含在建肾病科、中西医接合心脑病科。是哪些？答：我院有市医学质量控制中心17市重症医学质量控制中心、市病

5、理质量控制中心、市临床试验质量控制中心市肿瘤质量控制中心、市神经内科质量控制中心、市眼科质量控制中心、市口腔质量控制中心、市康复质量控制中心、市营养质量控制中心、市血液质量控制中心、市呼吸质量控制中心、市耳鼻咽喉质量控制中心、市核医学科质量控制中心、市中医肺病科质量控制中心。我院的年诊疗人次约有多少？106.248.13我院常年关于口支援的医院有哪些？第三部分医院文化观、管理观、人才观及医院愿景是什么？医院宗旨：医院院训：仁爱精业，济世自强医院精神：仁为本重德和谐关切生济为行博采笃学与时俱进医院发展观：开放创新追求卓越医院服务观：以病人为中心，以质量为核心， 确立“三转”意识医院管理观向科技要

6、动力向人才要效向服务要市场医院人才观：以德选才以能用才知人任人尽其才医院愿景： 全力打造布局合理、环境优美、功能齐备、服务一流、全市领先、辐射川南的现代化园林式三级甲等综合医院。我院的院歌是什么？答：我院的院歌是百年名院曲。16.我院院徽是什么？其内涵是什么？答：我院院徽如下：【院徽内涵】：英文大写“A”在英文中有“第一”和“最好” 的含义；蛇杖是国际通行的医学标志，蛇代表药物，杖代表医学的权威性和严肃性；桫椤树是与恐龙是同时期的植物，象征医院悠久的历史。1908院徽采用白底蓝色图案及文字象征着医务工作者良好的医德；蓝色代表天空，象征着医务工作者人道主义博大胸怀。第四部分等级复评概读我院此次“

7、三甲”复评的主题是什么？答：围绕质量、安全、服务、管理、绩效、体现以病人为中心。什么？答：以评促建，以评促改，评建并且举，重在内涵，不断提升。三级甲等医院需要达到的标准是什么？C级60A级2048条核心条款C级 B70%，A20%。少条？分布在哪些章节？答：核心条款共 48 条。具体分布见下表： 第一章至第六章各章节的条款分布章核心条款第一章坚持医院公益性4第二章医院服务5第三章患者安全4第四章医疗质量安全管理与持续改进27第五章护理管理与质量持续改进2第六章医院管理6核计48标准条款的性质结果如何关于应？ABEABCE我院只会给予B标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PCA 即plan,o

8、,Ccheck,A，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如下：A优秀成效良好PCAB良好有监管有结果PCC合 格 行P不 合 格 仅有制度或程，未执行P等级复评中的评审检查方法有哪些？法。三级医院必备的管理委员会囊括哪些？答：9 个：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、输血管理委员会、信息化管理委员会、医学装备管理委员会、伦理委员会。标准中创建“平安医院”的九点要求是什么？答：（1）要严格执行医疗要规 要 要建立医疗纠纷第五部分医德医风建设医务人员医德规矩的具体内容是什么？答：（

9、1）救死扶伤，实行社会主义的人道仁；度和蔼，同情、关怀和体贴病人；廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；露病人隐私与秘密；间的关系；精。不断更新知识，提高技术水平。卫生部“九不准”有哪些？答：1.不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩医疗卫生机构应当接合深化医改建立科学的医疗绩效评判机制和内部分配鼓励机制。严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。不准开单提成医疗卫生机构应当经过综合目标考核，提高医疗服务质量和效率。严禁医疗卫生机构在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的做法，严禁医疗卫生人员经过介绍患者到其他单位检查、治疗

10、或购买医药产品等收取提成。不准违规收费医疗卫生机构应当严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，公开医疗服务收费标准和常用药品价格。严禁在国家规则的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用， 严禁反复收费。不准违规接受社会捐赠资助医疗卫生机构及行业协会、学会等社会组织应当严格遵守国家关于接受社会捐赠资助管理有关规则， 接受社会捐赠资助必需以法人名义进行，捐赠资助财物必需由单位财务部门统一管理，严格依照捐赠协议约定开展公益非盈利性业务活动。严禁医疗卫生机构内设部门和个人直接接受捐赠资助，严禁接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，严禁将接受捐赠资助与采购商品（服务）挂钩，严禁

11、将捐赠资助资金用于发放职工福利，严禁接受企业捐赠资助出国（境）旅游或者变相旅游。不准参与推销活动和违规发布医疗广告医疗卫生机构和医疗卫生人员应当注意维持行业形象。严禁违犯规则发布医疗广告，严禁参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动，严禁违犯规则泄露患者等服务关于象的个人资料和医学信息。不准为商业目的统方医疗卫生机构应当加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限和审批程序。严禁医疗卫生人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利。不准违规私自采购使用医药产品医疗卫生机构应当严格遵守药品采购、验收、保

12、管、供应等各项制度。严禁医疗卫生人员违犯规则私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品。不准收受回扣医疗卫生人员应当遵纪守法、廉洁从业。严禁利用执业之便获取不正当利益，严禁接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣，严禁参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动。不准收受患者“红包”医疗卫生人员应当恪守医德、严格自律。严禁索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。何为“三重一大”？重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。度？答：有医德医风考评制度制度。医院有投诉管理部门吗？（ 电话）人民医院投诉管理

13、办法。医院医德医风建设实施了哪些考评工作？答：（1）个人年终医德医风考核。考评组织机构。开展满意度调查。开展医德医风查房工作。医院是如何进行廉洁自律及警示教育的？答：（1）培训：廉政讲座、警示观赏、观看法治宣传片、内网下发反腐宣传资料等。诫勉谈话。党支部、科室组织的各项教育活动。 32程监管？答：为保证招标采购工作能够公开、公平、公正进行，全程需要接受财务处、监察审计处、纪委的监督。第六部分医疗管理【医疗与护理】基本情况？5临床路径开展情况、单病种质量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动质量持续改进情况、科室远景计划、科研方向、在读研究生数量、本年度不良事件改进情况等。些？答：（1）18

14、个医疗核心制度，即：首诊（新项目报告制度、抗菌药物临床应用的分级管理制度、临床用血申请及审批制度、医院信息安全管理制度。（2）16 个护理核心制度，即：护士注册执业管理制度、护理质量管理制度、护理安全管理制度、安全输血管理制度、护理查关于制度、护理交接班制度、分级护理制度、医嘱执行制度、门诊消毒隔离制度、抢救工作制度、护理文件书写与医疗文件管理制度、护理查房制度、护理会诊制度、护理病历讨论制度、护理缺陷管理制度、护理新技术、新业务准入制度。度汇编。患者十大安全目标是指什么？答：目标一：正确识别患者身份目标二：强化手术安全核查目标三：确保用药安全目标四：减少医院相关性感染目标六：加强医务人员有效

15、勾通目标七：防范与减少意外伤害 目标九：主动报告患者安全事件目标十：加强医学装备及信息系统安全管理36.如何进行患者的有效身份识别？I名患者，需在腕带上注明“无名氏 +住院号（门诊I）”作为身份识别信息。何时开始的？我院优质护理服务何时开始？20101222010 2010312少？201032011320113100%。【医技】同一患者一天申请备血量达到多少时，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出 可备血？答：备血量在80016008 U-16U具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出 备血？答：备血量达到或超过 1600 毫升的（或红细胞 16U 的）。相关要求补办审批手续。囊括

16、哪些内容？HIV是指什么？答：“三级”指药库药房病区。 记、专柜加锁、专人负责。我院开展了预约诊疗服务，预约方式有哪些？答：（1）电话预约（）。选择科室或医生进行预约（或在线建卡）预约成功后有提示。现场预约。到门诊预约挂号室（房旁）现场进行预约。医院有无节假日门诊？不停检查。门诊有哪些保护患者隐私的措施？答：门诊施行诊室内“一医一患”，诊室内有围帘保护患者隐私部位。流程是怎样的？3医院感染暴发的报告流程是：医院内部报告系统发现某部门 2 名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告院感管理科。临床科室：短期内发现临床症状相似并且怀疑有共通感染源，或怀疑有共通感

17、染源或感染途径的 2 名及以上患者时，部门负责人应立即电话和书面报告院感管理科。消毒供应中心或手术室2 例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的科。主管院长汇报。经调查证实出现 5 例以上疑似医院感染暴发或 3 例以上医院感染暴发时12 小时内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。手卫生 5 大指征是什么？六步洗手法的方眼可见污染使用速干手消毒剂搓揉双手的时间是 多久？答：手卫生5 大指征：“两前、三后”，即接触病人前、无菌操作前，接触血液体液后、接触病人后、接触病人环境后。六步洗手的方法详见各科洗手图。在洗手时使用皂液，或当手部没有肉眼可见污染使用速干手消毒剂搓

18、揉双手的时间为15 秒。废物分为哪几类？容器颜色及标记是怎样的？废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。一切医疗废物的容器颜色均为黄色，容器上有医疗废物的特殊标记。感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废物应置防渗漏、耐刺容器内封运至医疗废物暂存点。业暴露后的应急处理措施与处治流程是什么？业暴露。医务人员发生职业暴露后的应急处理措施与报告流程为：局部处理措施锐器伤：立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出，用流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75的乙醇或者 05聚维酮碘(碘伏)进行消毒。黏膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的黏膜， 直至冲洗干净。报告交预防保

19、健科。法定传染病分为几类？共多少种？39甲类 2乙类 26（乙肝、甲肝、丙肝、戊肝、肝炎未分型）、脊灰、人 禽流感、甲型H1N111急性出血性结膜炎、麻风病、斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、其它感染性腹泻病、手足口病。传染病报告时限是多少？答：甲类传染病：2 小时内报告。 小时报告。丙类传染病：24 小时报告。第七部分行政后勤管理【医院绩效】医院绩效工资是怎样发放的？【科研与论文】意？备案，充分尊重患者的知情选择权限。开展临床新技术项目需经哪个部门审批？院伦理委员会审批。【院务公开】科室能否自行接待？答：不能。采访需要党办同意并且陪同。57.我院院务公开的主要形式有哪些？会议形式 (职工代表

20、大会、职工大会、院务会、科务会、各类座谈会等)；（2）张榜公布形式（LE 显示屏、电子触摸屏等）（4）（如仁济医刊）；（5）媒体（广播、电视、报刊、互联网、单位局域网等）。大会的主要内容？12代表大会。每年职代会上都要审议经过院长工作报告将在职代会上讨论并且经过。【医疗保险】怎样规则的？答：我市医保类别：职工、居民800（其内个人只承担一次起伏线）报销比例：政策范围内，职工在职 82%，退休86%；居民一档 50%，二挡 60%。【信息管理】病历复印地点、复印时间、联系电话？答病历复印地点：病案室。病房复印时间：一般病人出院7 天后，月末3系电话：。哪些病案资料可以复印？（4除主观性病案资料外

21、，其他病案资料均属客观性病案资料。客观性病案资料在复印申请人提供有效身份表明后可以复印。印时需要携带哪些身份表明？答：患者本人（年满 18 周岁）、患儿监护人（一般为父母）及其代理人，保险机构和公安、司法机关等可以复印患者住院病案资料。复印病案资料时，复印申请人应提供申请人身份证、驾驶证、户口薄、军官证、护照等有效身份表明之一。若为代理人的除提供以上身份表明材料外，还应提供代理人本人身份表明及关系表明（如户口薄、授权书）。保险机构和公安、司法机关还需提供单位介绍信等资料。发生医疗事故（纠纷）资料的流程是怎样的？（纠纷争科主任，同时报告医务处（上班时间）（下班时间或节假日）通知病案室值班人员封存

22、病案。封存时，经治医师应陪同患方人员将所需封存的病历资料送到病案室封存，必要时医务处工作人员或院总值班人员参加封存。患者出院后发生医疗事故（纠纷）争议时，由医务处工作人员通知病案室封存病案资料，必要时医务处工作人员参加封存。封存病案资料应在医患双方在场的情况下进 封存件由病案室保管。我院采用的是什么疾病分类？答： 我院现在采用的是国际疾病分类IC-10，手术操作分类采用的是IC-9-CM-3。病人姓名更正如何办理？章。此表应附在病人病案后一起装订归档。出院病历收集时间及移交是如何规则的？3确认。【设备】我院有哪些耗材需要溯源管理？TVT （命支持类）设备故障的应急处理原则是什么？封存现场，通知

23、设备处，设备处进行更换维修。简述我院的医疗仪器三级保养制度？检定和保养。我院是“无烟医院”吗？禁烟咨询电话是多少？无烟医院标准是什么？答：（1）我院是“省级无烟单位”。（2）禁烟咨询电话：。我院是哪一级卫生先进单位？答：是省级卫生先进单位。72.医院的供电方式是怎样的？发电机做备用。我院的临时停电应关于策略是怎样的？20ICU、血透室、手术室等特殊部门的电力将优先得以保证，不会受到到 影响。指挥。静脉缓慢滴注法。需要使用吸引器吸痰的可改用50ml 注射器接吸痰管吸痰。医务人员加强病房巡视，安抚病人，注意防火防盗。使用其它方式呼救。【治安与消防】什么是消防安全“一懂三会”？答：一懂：懂得本场所用

24、火、用电、用油、用气火灾危险性；后迅速组织科室病人疏散。消防安全“四个能力”是指什么？答：（1）检查消除火灾隐患的能力；（2） 组织扑救初起火灾的能力；（3）组织人员疏散逃生的能力；（4）消防宣传教育培训的能力。安全疏散设施有哪些？梯间、疏散走道、安全出口。怎样使用室内消火栓？拿出水枪打开阀门进行灭火。灭火器应如何使用？的姿势，左右摆动，由近及远，快速推进。正确报火警的内容有哪几项？答：（1）起火单位或住户所在区县、街道门牌号或乡镇村庄等；爆炸危险物品；火灾场所附近的标志；80.初期火灾的扑救方法是怎样的？答：（1）冷却法：将灭火剂直接喷洒在燃烧着的物体上，使燃烧物质停滞燃烧；用水进行冷却灭火

25、，这是扑灭火灾的常用方法。（2）窒息法： 防止空气流入燃烧区，或用不燃物质冲淡空气中氧的含量，使燃烧物质由于断绝氧气的助燃而熄灭。克制法：使用灭火剂干扰和克制燃烧的链式反映， 使燃烧进程中产生的游离基消失，从而使燃烧反映停滞。撤离。善用通道，勿入电梯。必要时可用最简单的方火灾发生时疏散病人的方法是怎样的？答：（1）水平疏散：把病人、家属转移到危险品是指什么？答：具有毒害、侵蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，关于人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。囊括：易爆炸性物品、放射性物品、化学性毒麻品、压缩气体（高压气瓶）、液化气体（气站、灌装设施）和溶解气体、易燃气体、易燃液体、易燃固体、自燃物

26、品、遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害物品、侵蚀物品等。医疗纠纷发生时的应急处理注意事项有哪些？与病人及家属发生过激言行。接报后保安人员应迅速到场，即时提议当时医护人员保持冷静并且脱离现场，劝解安抚病人及家属冷静下来，寻找正当途径解决问题。保安人员应尽快保持克制，不要与来人发生发生正面冲突，全力配合医院相关部门做好协商处理工作。医院的应急避难场所在哪里？答：住院停车场、门诊停车场、行政办公楼停车场。【费用】RGs高支付额，即为单病种限价。RGs 付费是鉴于疾病诊断相关分组的预订额付第八部分专项工作【国家卫计委进一步改善医疗服务行动计划】 87是什么？答：弘扬“不畏坚苦、甘于奉献、救死扶伤

27、、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为优化流程、提升质量、保证安全、促进勾通、建立机制、科技支撑等措施，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。进一步改善医疗服务行动计划的工作目标是什么？201520173建和谐医患关系。我院采取了哪些措施来进一步改善医疗服务？改善门诊服务。优化门诊布局，整体扩建眼科，增设特色专科门诊，增加诊室，增设计优化住院 服务。出台平均住院日等运营指标考核办法， 专设临床一线工作考核指标，提高服务效率。完备4G20保跨省异地联网结算19 个病区成立摆药中24%。【全国抗菌药物临床应用专项整顿活动】90.活动的重点内容有哪些？答：（1）明确抗菌药物

28、临床应用管理责任制。开展抗菌药物临床应用基本情况调查。系。严格落实抗菌药物分级管理制度。抗菌药物购用管理。加大抗菌药物临床应用相关指标控制力 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物使用强度40s302（剖宫产手术除外I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，其中，腹股沟疝修补术（囊括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者 类切口手术患者预24定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监 测。于 50抗菌药物使用前微生物送检率不低于8

29、0%。物调剂资格管理。落实抗菌药物处方点评制度。 医疗机构方、医嘱实施专项点评。耐药监测网。应用管理。谈话制度。抗菌药物不合理使用情况。附：卫Th部三甲复评 48 个核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全第一章 坚持医院公益性1.3.1.1 将关于口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）的主要突发事件及应关于策略。（）编制各类应急预案。（）第二章 医院服务即时救治急危重症患者（）等重点病种的急诊服务流程与规矩。（）2.6.1.1 患者或其近亲属、授权委托人关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权限。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务贯彻落实医院投诉管理办法（试行）实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接 受、处理患者和医务人员投诉，即时处理并且答复投 诉人。（）妥善处理医疗纠纷。（）第三章患者安全3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查关于制度”， 确保关于正确的患者实施正确的操作。（）3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）3.6.2.1（）3.9.