《死亡医学证明书》的填写规则课件

1、死亡医学证明书填写方法李 忠 臣一、我国的居民死亡原因 医学证明书简介我国的居民死亡原因医学证明书简介1990年8月制定1992年三部委（卫生部、公安部、民政部）联合发文并正式执行核心部分完全采用了“国际死亡原因医学证明书”的基本格式共分四联，必要时须填写五部分内容我国的居民死亡原因医学证明书简介第一联居民死亡证明书死者姓名性别出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日户口地址(具体到街道门牌号)根本死因家属姓名及电话医师签名身份证号码填报日期 年 月 日此联由开具证书的医疗单位保存第二联此联报送疾控中心不同点打勾即可我国的居民死亡原因医学证明书简介第四联居民死亡证明书此联交殡葬部门办理相关手续

2、死者姓名性别民族实足年龄身份证号码户口所在地现住址死亡原因死亡日期 年 月 日家属姓名及联系处医生签字医疗单位盖章 年 月 日户籍民警盖章派出所盖章 年 月 日我国的居民死亡原因医学证明书简介第二联背面调 查 记 录此联为病人在院前死亡时须填写死者生前病史及症状体征：被调查者 姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码死因推断被调查者签名调查者 调查日期签名 年 月 日死亡原因 死亡原因医学证明书中的死亡原因是指：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”：如肺心病、脑出血等，但不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。和以往不同死亡原因例1：

3、I (a)尿毒症 (b)肾盂积水 (c)尿潴留 (d)前列腺肥大例2： I (a)支气管肺炎 (b)慢性支气管炎 II 慢性心肌炎死亡原因最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。三、死亡原因医学证明书 的填写的基本要求死亡证明书的填写基本要求凡在各级各类医疗机构发生的死亡者（包括来院已亡，院前急救过程中死亡），均应逐项认真填写死亡证明书，第一、二、三、四联相关项目的填写内容务必一致。对非经治的死亡原因不明者，或经诊治仍死亡原因不明者务必将死亡者生前的症状

4、、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在死亡证明书调查记录栏内。 死亡证明书的填写基本要求死亡证明书正面内容不得涂改，若有涂改必须有医生签名及医院公章。死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。 四、居民死亡证明书 填写的具体要求（一）、基础项目的填写基础项目的填写要求医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现

5、住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；性别：填男或女。 基础项目的填写要求民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。 基础项目的填写要求婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。文化程

6、度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。基础项目的填写要求死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。 可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。 （二）、特殊项目的填写特殊项目的填写要求(a)行至少要填写一个疾病；发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长；填写的行数是不限定的，根据情况可增加填

7、写(e)、(f)等行；不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、 “循环衰竭”、“全身衰竭”等。特殊项目的填写要求如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了，如老死。如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行。 例1： I (a) 食道静脉曲张出血 (b) 门静脉高压 (c) 肝硬变 (d) 乙型肝炎特殊项目的填写要求第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(C) 病（根本死因） 发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般

8、是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。特殊项目的填写要求第II部分：是对第部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。 填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病；按照严重程度依次填写，无数目限制。特殊项目的填写要求发病到死亡的大概时间间隔：指第部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。死者生前疾病的最高诊断医院：指第部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。 最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检

9、查均放到“临床+理化”一栏。特殊项目的填写要求住院号：未住院就诊者不填；医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；填报日期：指出具证明书的日期；般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。 特殊项目的填写要求由统计人员填写的项目:根本死亡原因、根本死因ICD编码、统计分类号三项，不需医师填写！（三）、调查记录的填写调查记录的填写要求死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括： 本次发病的症状体征：包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。 发病时间

10、； 如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。调查记录的填写要求诊断单位；诊断依据；既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。 调查记录的填写要求被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码；电话号码：指被调查者的联系电话号码；调查记录的填写要求死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。调查者签名：由填写调查

11、记录并承担法律责任的医师签名。调查日期：对死亡病例的调查时间。（四）、有关疾病的具体说明有关各类疾病的具体说明传染病和寄生虫病类肿瘤精神疾患 循环系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病 孕产妇情况 先天异常 新生儿病诊断不明 损伤中毒传染病和寄生虫病类应尽量报告疾病的性质(急性、慢性)、病原体、传播方式、侵害部位等，如结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等 。痢疾 ：应填写其性质和病原体 腹泻、胃肠炎 ：应明确指出有无传染性 破伤风 ：应尽量报告引起损伤的原因 败血症：应报告引起败血症的原因 病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型 肿 瘤对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死

12、，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。 肿 瘤肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位 子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤脑瘤：尽量区别“良性、恶性”或组织形态学的情况 白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况 尽量不使用“可疑”等描述，对填写“怀疑”或“可疑” 恶性肿瘤的诊断要慎重 精 神 疾 患 精神疾患的诊断应由专业医生作出。精神病人的自杀 ：是否处于活动期？ 精神病人的意外死亡 ：是否处于活动期大量饮酒后突然死亡 ：需排除酒瘾综合征和自杀。循

13、环系统疾病 应报告疾病的病因、性质、部位等 例如： 心脏病 ：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因 脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响 呼吸系统疾病 应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因 肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和报告慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病而死亡，应同时报告外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子如尘肺、有机物、化学物质等消化系统疾病应同时报告疾病的性质、部位及并发症等 溃疡： 要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道” 慢性肝病和肝硬化： 应尽量报告更早的原因 孕产妇死亡的定义 孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42天之

14、内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。孕产妇死亡应再细分为两组(1)直接产科死亡： 直接产科死亡是指由于妊娠状态(妊娠、分娩和产褥期)下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述情况的任何一个而引起的一系列事件导致的死亡。孕产妇死亡应再细分为两组(2)间接产科死亡： 间接产科死亡是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。先天异常 先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大的者报告死于先天异常，

15、则必须写明“先天性”。应尽量报告严重的先天异常一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果 先天性心脏病 ：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联症、先天性室间隔缺损等。当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的实际年龄(按周岁、月、日计算)，尤其对婴儿、新生儿更是如此 活 产 活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物一律看作活产。新生儿病 主要指“起源于围生期的某些情况”报告时应注意：包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况首先尽量报告

16、围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响早产、窒息一般不做根本死因不包括 ：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒 新生儿病-有关概念 新生儿死亡是指活产儿在出生后未满28整天内的死亡早期新生儿死亡(出生后未满7整天内的死亡)晚期新生儿死亡(出生后活满7整天但在未满28整天内的死亡)超过28天的婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病的起源是在新生儿期内，仍应报告这一顺序关系。超过一周岁的婴儿不再考虑新生儿期的情况新生儿病-有关概念 活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运

17、动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物一律看作活产。诊 断 不 明一般不应出现，医生或统计人员应尽量搞清查死者的致死原因。实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。诊断不明不应作为根本死因。 损伤中毒临床表现：主要指损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、损伤的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等)、中毒的程度(轻、中、重)等情况。 损伤中毒损伤中毒的外部原因：外部原因指造成上述损伤中毒的原因。首先应明确报告是意外的损伤中毒，还是自杀或被杀，然后尽可能详细报告外部原因。如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填写“不明原因的”以供引起重视。 损伤中毒的

18、外部原因 性质：是指意外的损伤中毒，还是自杀或被杀。类型主要包括：运输事故： 涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等意外跌倒： 明确没有任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)；如为跌倒致长期卧床也应报告意外窒息： 多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死损伤中毒的外部原因 中毒： 应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应自杀： 尽量报告自杀的方式及原因，如：自杀方式(服毒、自缢、跳楼等)；自杀原因(家庭、社会、经济等)多种情况 当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时(例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人类免疫缺陷病毒HIV病中的多种情况)，应把那种明显比其他情况更严重

19、而且需求更多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。如果没有一种情况更突出，那么象“多处骨折”、“多处头部损伤”或“人类免疫缺陷病毒HIV病导致的多发性感染”这样的术语可以记录为“主要情况”，其他情况列在后边。如果有多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以只记录象“多处损伤”或“多处挤压伤”这样的术语。由于外因引起的情况 当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如：“由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折”；“由于病人驾驶汽车失控，撞到树上而引起的脑挫伤”；“意外中毒病人误将消毒剂当成软饮料服用”；“严重的低体温病

20、人在冷天在自己的花园内跌倒”。（五）、很不可能的解释“很不可能”的解释(1)一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：推测为传染性起因的腹泻和胃肠炎败血症丹毒气性坏疽樊尚咽峡炎真菌病以上可以接受为“由于”某种其他疾病所引起。“很不可能”的解释(2)一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：任何传染病可以接受为“由于”免疫机制的疾患如人类免疫缺陷病毒HIV病或艾滋病、因化学物质(化学疗法)和辐射造成的免疫抑制以及肿瘤损害免疫系统(如：恶性淋巴瘤)所引起。水痘和带状疱疹感染可以接受为“由于”糖尿病、结核病和淋巴组织增生性肿瘤所引起。“很不可能”的

21、解释(3)一种恶性肿瘤报告为“由于”任何其他疾病所引起，但除外人类免疫缺陷病毒HIV病。血友病报告为“由于”任何其他疾病所引起。糖尿病报告为“由于”任何其他疾病所引起，除外：血色病胰腺疾病胰腺肿瘤营养不良风湿热或风湿性心脏病报告为“由于”除了猩红热、链球菌性败血症、链球菌性咽喉炎和急性扁桃体炎以外的任何疾病所引起。“很不可能”的解释(4)任何高血压性情况报告为“由于”任何肿瘤所引起，除外：内分泌肿瘤肾肿瘤类癌瘤 慢性缺血性心脏病报告为“由于”任何肿瘤所引起。任何脑血管病报告为“由于”消化系统的一种疾病或由于心内膜炎所引起，除外大脑前动脉和大脑动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死或颅内出血所引起。“很

22、不可能”的解释(5)任何描述为动脉粥样硬化性动脉硬化性的情况报告为“由于”任何肿瘤所引起。流行性感冒报告为“由于”任何其他疾病所引起。一种先天异常报告为“由于”个人的任何其他疾病（包括未成熟）所引起。一种陈述的发病日期为“X”的情况报告为“由于”陈述的发病日期为“Y”的情况所引起，而“X”早于”Y”。任何意外事故报告为“由于”在这意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癫痫。死亡记录格式死 亡 录 年 月 日 时姓名 性别 年龄 病室床号 住院号入院时间：死亡时间：死亡诊断：死亡原因：住院及抢救经过： 签名 （六）、常见的填写错误 和填写不当常见“死亡医学证明书”书写容易出现的错误简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。俗称：儿麻后遗症 正确 脊髓灰质炎后遗症。 银屑病 正确 牛皮癣。废止的诊断：美尼尔氏综合症 正确 迷路水肿，梅尼埃氏病。常见死亡原因的填写错误或不当死亡原因未填写：死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。死亡原因逻辑顺序错误：常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡