对比剂的不良反应1汤雁玲课件

1、碘类对比剂在冠脉介入术中的不良反应及其应对第四军医大学唐都医院汤雁玲碘类对比剂在冠脉介入术中的不良反应及其应对第四军医大学唐都对 比 剂 的 概 念对 比 剂 的 分 类对比剂的理化特性对比剂不良反应的临床表现对比剂不良反应的处置对 比 剂 的 概 念对 比 剂 的 分 类对比剂的理化特性对比剂的概念 以医学成像为目的将某种定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“ 对比剂 ” （ contrastmedium ）。对比剂的概念对 比 剂 的 分 类对比剂的不良反应1汤雁玲课件对比剂钡类对比剂碘类对比剂CO2对比剂对比剂钡类对比剂碘类对比剂CO2对比剂碘类对比剂

2、分类离子型对比剂非离子型对比剂按分子结构分为单体型对比剂二聚体型对比剂按在溶液中是否分解为离子按渗透压分为高渗透对比剂等等渗透对比剂低渗透对比剂碘类对比剂分类离子型对比剂非离子型对比剂按分子结构分为单体型对比剂的理化特性对比剂的不良反应1汤雁玲课件离子型对比剂（ 泛影葡胺 ）理化特性 在溶液中离解成阴、阳离子，渗透压明显增加，溶液中含有大量电荷离子型对比剂（ 泛影葡胺 ）理化特性羟基离子型对比剂降低了神经毒性降低了渗透毒性降低了静脉毒性及神经毒性非离子型对比剂离子亲 水羟 基羟基离子型降低了神经毒性降低了渗透毒性降低了静脉毒性及神经毒 离子型对比剂 非离子型对比剂 造 影 质 量 无区别不 良

3、 反 应 发生率高医 疗 费 用 低无区别发生率低高 离子型对比剂 对比剂的优劣评价1. 水溶性 分配系数越小，水溶性越好2. 粘滞性 高粘滞性可损伤微循环3. 渗透压 渗透压高易出现不良反应4. 电 荷 离子型可干扰电解质平衡与钙离子 的作用，引起负性肌力，还可损伤 脑组织而引起癫痫发作5. 化学毒性 对比剂的优劣评价1. 水溶性 分配系数越小，水溶性越好 含 碘 对 比 剂不 良 反 应 的 临 床 表 现对比剂的不良反应1汤雁玲课件对比剂不良反应器官毒性( 低血压，CIN)IV变态反应(T细胞介导)急发反应迟发反应类过敏反应或过敏样反应 主要为皮疹过敏样症状无特异性症状药理作用(渗透压

4、离子 神经毒性)药理毒性反应 药理毒性反应（物理 化学作用） 超敏反应（ 特 异 质 ）对比剂无关不 良 反 应对比剂不良反应对比剂不良反应器官毒性IV变态反应急发反应迟发反应类过敏反应临 床 表 现重度不良反应轻度不良反应迟发不良反应临 床 表 现重度不良反应轻度不良反应迟发不良反应轻 度 不 良 反 应咳嗽 喷嚏 一过性胸闷 结膜炎 鼻炎 恶心 全身发热 荨麻疹 瘙痒 血管神经性水肿轻 度 不 良 反 应轻 度 不 良 反 应咳嗽 喷嚏 一过性胸闷 结重 度 不 良 反 应气管痉挛 喉头水肿 反射性心动过速 惊厥 抽搐 意识丧失 休克 死亡 重 度 不 良 反 应重 度 不 良 反 应气管

5、痉挛 喉头水肿 反射性心动注射对比剂 1 小时后 1 周内 发生不良反应临床表现恶心 呕吐 头痛 骨骼肌肉疼痛 发热等迟 发 反 应注射对比剂 1 小时后 1 周内 发生不良反应恶心 含碘对比剂的急发反应和迟发反应的临床表现急发反应迟发反应瘙痒症瘙痒症荨麻疹荨麻疹血管性水肿血管性水肿脸红皮疹（斑疹、斑丘疹）恶心、腹泻、腹部绞痛轻微的多形性红斑鼻炎（打喷嚏、鼻溢）固定型药疹声音嘶哑、咳嗽Stevens-Johnson 综合征呼吸困难（支气管痉挛、喉水肿）中毒性表皮坏死松解症低血压、心动过速、心律失常移植物抗宿主反应过敏性休克血管炎心跳停止呼吸停止可能是致命副反应的先兆自限性含碘对比剂的急发反应和

6、迟发反应的临床表现急发反应迟发反应瘙痒对比剂速发型皮肤反应 对比剂速发型皮肤反应 对比剂迟发型皮肤反应 对比剂迟发型皮肤反应 使用对比剂前必须做碘过敏试验吗使用对比剂前必须一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。有多中心研究结果显示 小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。有多中心研究对 比 剂 肾 病的 预 防 和 处 理对比剂的不良反应1汤雁玲课件对比剂肾病(Contrast Induced Nephropathy, CIN) CIN是指排除其他肾脏损害因素后，使用对比剂后新发生的肾功能不全或肾功能不全进一

7、步恶化。诊断条件要求血清肌酐水平较基线值升高 25% 或绝对值升高 0.5 mg / dL 。欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005对比剂肾病(Contrast Induced NephroCIN 危 险 因 素患者相关的危险因素手术操作相关的危险因素肾功能不全糖尿病合并肾功能不全年龄 70 岁血容量不足低血压低心排心功能 级其他肾毒性物质肾移植低蛋白血症72 h 内多次使用对比剂动脉内注射大剂量对比剂 （ 250 ml ）高渗对比剂CIN 危 险 因 素患者相关的危险因素手术操作相关的危险因高 危 患 者 的 预 防 措 施术前询问过敏史：如哮喘、过敏体质、其它药物过敏史术前

8、2 - 3 天停用肾毒性药物（非甾体类抗炎药）和利尿剂糖尿病肾病患者在术前 48 小时必须停用双胍类药物水化方案使用前将对比剂加温至 37 0C 。术中选择使用低渗或等渗非离子型对比剂（欧乃派克 碘克沙醇）预防性地使用地塞米松 5 10 mg预防药物（非诺多泮 N-乙酰半胱氨酸）高 危 患 者 的 预 防 措 施水 化 方 案患者在使用对比剂前 4 小时至使用后 24 小时内给予水化水 化 方 式 口服 静脉静脉水化方案 1. 0.9 % 的盐水 静脉滴注 2. 150 mg 的碳酸氢钠注射液 5 % 的葡萄糖1000 ml静 脉 滴 注速度 1 ml/kg/h，在冠脉介入术前滴注 612 小

9、时；术后继续滴注 1224 小时水 化 方 案患者在使用对比剂前 4 小时至使用后 2 含 碘 对 比 剂急性不良反应的处理对比剂的不良反应1汤雁玲课件一般过敏反应的处理原则呼叫急救小组必要时进行气道吸引如出现低血压 抬高患者下肢面罩吸氧（ 6-10 ml/min ）肌肉注射肾上腺素必要时可重复静脉滴注（ 生理盐水 乳酸林格氏液 ）静脉注射 H1 抗组胺药（ 苯海拉明 25 50 mg ）一般过敏反应的处理原则呼叫急救小组处 置 1. 面罩吸氧 2. 皮下注射肾上腺素（ 每隔 10 min 注射 1 次 ） 3. 静脉滴注氢化可的松或静脉注射地塞米松 4. 必要时气管切开过敏反应引起的喉头水肿

10、早期患者的临床表现有时 易与急性左心衰竭混淆病 因 过敏致血管神经性水肿症 状 声音嘶哑 呼吸困难喉 水 肿处 置 1. 面罩吸氧过敏反应引起的喉头水肿早期患者的临床病 因 对比剂直接引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒症 状 低血压 血管性水肿 气管痉挛 处 置 1. 高流量吸氧 保持气道通畅 2. 静脉注射肾上腺素（ 0.3 0.5 mg/ 次 ） 3. 补充血容量（快速输入等渗晶体液） 4. 肌肉注射抗组胺制剂（非那根 25 mg ） 5. 静脉注射肾上腺糖皮质激素类药物（地塞米松 5-10 mg 或氢化可的松 50-100 mg ） 6. 支气管痉挛明显时 吸入2 受体激动剂（沙丁胺醇）

11、7. 必要时心肺复苏过 敏 性 休 克病 因 对比剂直接引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒过 心 脏 骤 停处 置 1. 吸氧 保持呼吸道通畅（ 必要时气管插管 ） 2. 心肺复苏（ C P R ） 3. 快速扩充容量( 可加压输液 ) 4. 静脉给予大剂量的肾上腺素（ 第一个 3 min 给予1-3 mg 第二个 3 min 给予 3-5 mg 并以 4-10 ug / min 静脉持续滴注）心 脏 骤 停处 置 1. 吸氧 保持呼吸道通血 压 下 降处 置 1. 吸氧 2. 快速静脉补液 (可能需要多达 3000ml) 3. 静脉滴注升压药 （ 多巴胺 间羟胺 ) 4. 如果上述措施无效 静

12、脉注射肾上腺素血 压 下 降血 压 下 降处 置 1. 吸氧血 压 下 降处 置 1. 密切观察全身症状 2. 保持静脉通路 ( 手术患者建议使用静脉留置针 ) 3. 减慢或停止注射对比剂 4. 重症或持续时间长的病例可用止吐药（胃复安）恶 心 呕 吐 可能是更严重不良反应的先兆处 置 1. 密切观察全身症状恶 心 呕 吐 可能迷走神经反应症 状 心动过缓( 心率 60 次 / min 收缩压 80 mmHg ） 处 置 肌肉注射阿托品 ( 0.5 - 1.0 mg ) 或 静脉注射阿托品 ( 2 ug ) 必要时 3 5 分钟后再用迷走神经反应症 状 心动过缓( 心率 60 次 / 含 碘

13、对 比 剂 迟 发 反 应 的 处 理对比剂的不良反应1汤雁玲课件含碘对比剂迟发不良反应预 防 一般不建议采取预防措施。对于曾经有过严重迟发不良反应 的患者可给予类固醇预防治疗。处 置 如同其他药物引起的皮肤反应一样进行对症治疗。建 议 提醒曾有过对比剂反应或正接受 T 细胞生长因子治疗的患者 有可能出现迟发皮肤反应，如有问题应及时联系医生。含碘对比剂迟发不良反应预 防 一般不建议采取预防措施。预 防 治 疗 措 施- 曾出现过对比剂不良反应的患者使用非离子型、低渗或等渗对比剂。术前 1 小时口服 50 mg 强的松术前 1 小时给于肌肉注射 50 mg 苯海拉明术前 1 小时口服 25 mg 麻黄碱或 H2 受体拮抗剂（雷尼替丁）水化 预 防 治 疗 措 施- 曾出现过对比剂不良反应的患者使皮肤迟发反应的对症治疗病 因 皮肤迟发反应属于IV 型变态反应（ 迟发 T 细胞介导 ）症 状 过敏性皮炎 斑丘疹处 置 1. 外用皮质类固醇药物 ( 如地塞米松软膏 氟轻松软膏 ） 2. 抗组胺药物 （ 如苯海拉明、扑尔敏 ） 3. 严重时考虑使用全身性皮质类固醇药物皮肤迟发反应的对症治疗病 因 皮肤迟发反