耳鼻咽喉4.1七年制听功能检查

1、浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科 何建国纯音听阈测试Pure Tone Audiometry临床听力检查方法之一纯音听阈测试定义：是测试听敏度、标准化的主观行为反应测听。目的：反映受试者在安静环境下所能听到的各个频率的最小声音的听力级，了解听力是否正常以及听力损失的程度和性质，并作为诊断和处理依据。 听阈听阈的定义：在临床听力评估中，听阈定义为受试者能够识别出至少50%声音信号的最小声压级。ANSI S3.6-89标准，各频率与听力零级(0dB HL)相对应的声压级(dB SPL)频率（Hz）1252505001k1.5k2k3k4k6k8kdB SPL45.524.511.06.56.5

2、8.57.59.08.09.5纯音听阈测试的分类 气导听阈测试 骨导听阈测试 声波蜗神经空气传导路径空气传导路径：声波-耳廓-外耳道-鼓膜-听小骨-前庭窗-外、内淋巴-螺旋器-听神经-听觉中枢气导可反映整个听觉路径的功能，包括机械和神经传导路径。骨传导路径：声波-颅骨-内耳骨迷路-内耳淋巴液-螺旋器-听神经-听觉中枢骨导反映听觉的神经传导部分的功能。骨传导路径纯音听阈测试的基本条件符合国际标准的隔声室校准的听力计训练有素的测试人员 TDH-39气导耳机 骨导耳机OB 922听力计 隔声室纯音听阈测试方法通常先测健耳或相对较好耳。测试气导时，频率的测试顺序依次为：1kHz、2kHz、4kHz、8

3、kHz、1kHz、250Hz及500Hz。如果相邻两个倍频程的阈值相差20dB，应加测半倍频程听阈。骨导的测试频率仅为1kHz、2kHz、4kHz、250Hz及500Hz。首先给受试者一个清晰听到的声音。如果受试者在这一强度没有反应，则以20dB为步距逐步升高强度，直到做出反应。纯音听阈测试方法一旦受试者做出正确反应，则以10dB为步距逐步降低强度直至无反应。再以5dB为步距逐步增加强度，直至重新得到反应。再下降10dB，重复上述操作。根据ANSI S3.21的标准，阈值被定义为在上升过程中，对至少一半以上的声信号做出正确反应的最小强度，即在某一强度的3次给声中最少2次能做出反应者。掩蔽掩蔽的

4、定义：即在非测试耳加入噪声防止其听到测试信号的方法。为什么要掩蔽？ 纯音测试过程中，如果双耳听力有一定差距，在测试差耳（测试耳）时，声信号会在没有达到其阈值前传至对侧耳蜗，使好耳（非测试耳）听到声音，产生交叉听力。纯音听阈测试的结果与分析纯音听阈测试结果以听力图的形式表示。横坐标表示频率。纵坐标为强度，单位为dB HL。 纯音听阈测试的结果与分析听力图各种常用标记符号。右耳的测试结果用红色表示，左耳用蓝色。纯音听阈测试的结果与分析听力损失程度分级0.5、1、2kHz平均阈值（dB HL）分级91极重度听力损失纯音听阈测试的结果与分析根据气骨导的关系可以将听力损失分为三种性质： 传导性听力损失

5、感音神经性听力损失 混合性听力损失 常见的听力曲线类型有平坦型、渐降型、陡降型、上升型、切迹型等。正常听力传导性聋感音神经性聋混合性聋平坦型渐降型上升型陡降型临床案例案例1：药物中毒性聋，双侧高频听力陡降临床案例案例2：左侧噪声性聋，4kHz附近出现特征性切迹临床案例案例3：双侧中耳炎临床案例案例4：双侧老年性聋声导抗Acoustic Immittance临床听力检查方法之二声导抗测试的定义定义：声导抗测试是一种中耳功能检查的客观测试，对发现中耳病变及面神经病变的定位诊断有很大的诊断价值。中耳的阻抗特性中耳是一种阻抗匹配装置，它可将声能转化成机械能并放大。中耳腔内各个结构的质量、劲度和摩擦因素

6、共同构成了中耳振动系统的阻抗。声导抗仪的测试原理由于中耳病变对质量和摩擦力的影响较小，通常影响的是劲度，所以中耳的声阻抗可以用鼓膜的顺应性声纳来描述。顺应性高表示阻抗小，顺应性低则表示阻抗大。 声导抗仪是利用一定声压级的低频纯音导入外耳道，引起鼓膜、听骨链、卵圆窗、鼓室腔、咽鼓管以及中耳肌肉等结构的振动或变化，并测量从鼓膜返回来的声能，并由此推知中耳的状态。声导抗仪的结构声导抗测试的内容鼓室声导抗声反射咽鼓管功能测试1.鼓室声导抗鼓室声导抗测量：为测定外耳道压力变化影响下鼓膜连同听骨链对探测音顺应性的变化。随外耳道压力由正压向负压的连续过程，鼓膜先被压向内，逐渐恢复到自然位置，再向外突出。由此

7、产生的声顺动态变化，以压力声顺函数曲线形式记录下来，称之为鼓室功能曲线。又称鼓室图或声顺图。鼓室图的测试指标静态声顺值：外耳道与鼓室压力相等时的最大声顺，通常称为静态声顺值，即鼓室导抗图峰顶与基线的差距。耳道等效容积：由探管顶端与鼓膜间空气的声导纳推算而来。鼓室图峰压：鼓室图出现峰值时的压力。鼓室图宽度：声导纳值等于峰值一半的两点之间的距离。鼓室图的分类A型：钟形，峰值出现在100 daPa以内，正常成年人的静态声顺值为0.37-1.66ml，儿童为0.35-1.25ml。鼓室图的分类As型：低峰形，表现为峰压值正常，咽鼓管功能正常，静态声顺值小于0.3ml。临床多见耳硬化症、听骨链固定或粘连

8、等。鼓室图的分类Ad型：表现为峰压值正常，静态声顺值大于1.6ml。临床多见听骨链中断、鼓膜愈合性穿孔等。鼓室图的分类B型：平坦型，鼓室声导抗平缓，幅度小于0.3ml。临床多见鼓室积液、耵聍栓塞、鼓室置管等。鼓室图的分类C型：负压型，鼓室图形态正常，但偏负压超过-100daPa，幅度在正常范围。临床多见咽鼓管功能障碍等。2.声反射声反射的定义：当人耳受到足够大强度的声音刺激时，可引起双侧镫骨肌收缩，镫骨底板离开前庭窗，以保护内耳，称之为声反射。镫骨肌的收缩活动会使听骨链的劲度发生变化，可改变中耳的声导抗值。声反射命名声反射包括同侧声反射和对侧声反射。ANSI S39-1987将刺激信号所在的一

9、侧定义为刺激耳，放置探头的一侧耳定义为探测耳。同侧声反射是指探测耳出现镫骨肌反射，此时刺激信号和探测信号在同一耳。对侧声反射是指在探测耳对侧给出刺激信号，从而诱发出的镫骨肌反射。声反射命名声反射路径声反射的测试内容声反射阈声反射衰减声反射阈声反射阈定义：是指所能重复引出声反射的最小声强。以dB HL表示。正常耳的声反射阈为70-95dB HL。同侧声反射阈比对侧低2-16dB HL。声反射衰减声反射衰减定义：是指较长时间的持续刺激声使声反射的幅度明显减小的现象。多出现于蜗后病变。测试方法：刺激时程10s，刺激声强度为声反射阈上10dB，在5s内，声反射振幅减少50%者为阳性。咽鼓管功能测试1.

10、鼓膜完整的咽鼓管功能测试鼓膜完整时，吞咽动作通过咽腭肌肉改变咽鼓管状态，从而改变中耳的压力，结合吞咽动作动态观察鼓室声导抗峰压的变化，可以了解咽鼓管的功能。咽鼓管功能测试2.鼓膜穿孔的咽鼓管功能测试鼓膜穿孔时，将外耳道密封并加正压或负压，正常咽鼓管会通过吞咽动作最终使其两侧压力达到平衡。声反射的临床应用声反射是传导性病变的敏感指标。传导性听力损失的声反射特征：声反射阈提高双侧声反射缺失患耳给声，健耳记录反射可能存在；健耳给声，患耳记录声反射可能缺失。声反射衰减阴性声反射的临床应用声反射测试可用于面神经病变定位诊断。如果反射存在，说明面神经病变部位在镫骨肌支以下；反之，则在镫骨肌支以上。单侧面神

11、经病变患者的同、对侧声反射类型模式图声反射的其他临床应用鉴别伪聋听敏度预估婴幼儿听力检查耳声发射Otoacoustic Emission临床听力检查方法之三耳声发射的定义1978年，英国的Kemp教授使用短声刺激，用高灵敏的微音器在人外耳道内记录到一延迟数毫秒出现，持续十余毫秒的音频能量。定义：耳声发射系一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。耳声发射分类自发性耳声发射（spontaneous otoacoustic emission，SOAE）诱发性耳声发射（evoked otoacoustic emission，EOAE） EOAE根据刺激声的不同分为： 瞬态声诱发耳声发

12、射（transiently evoked，TEOAE） 畸变产物耳声发射（distortion product，DPOAE） 刺激频率耳声发射（stimulus frequence，SFOAE）非线性增长具有饱和性锁相性相位与刺激声相位相同可重复性和稳定性强度一般不超过20dBSPL耳声发射的特点TEOAE强度 dB SPL刺激声 dB peSPL200103020406080听觉机制中存在着主动的耗能活动耳蜗是双向换能器证实耳蜗是一套非线性系统外毛细胞（OHC）的能动性，对内毛细胞（IHC）具有调控作用，增强基底膜对声刺激的机械性反应，从而提高听敏度，增强频率分辩能力，扩展听觉动态范围，感音

13、神经性聋分辨率差并有重振现象即与此有关耳声发射的重大意义安静的周围环境，本底噪声3dB单耳内可记录到多个SOAE，但频率强度相对稳定检查前不能使用阿司匹林等药物SOAESOAE2、瞬态声诱发耳声发射 TEOAE用短时程信号诱发的耳声发射98-100%的听力正常耳能被诱发出瞬态耳声发射信号具有客观、敏感、无创、快速等特点应用这种耳声发射可以很容易发现耳蜗病变，因此非常适合在新生儿听力筛查中使用蜗性听力损失40dB HL，TEOAE消失TEOAE 测试模型TEOAE模型 0 3 12ms80dB peSPL 80s 短时程信号刺激强度界于-520dB SPL间反应阈多在-5dB SL左右，双耳间反

14、应阈差 10dB总反应能量5dB SPL主要指标：相关性52/60%次要指标：5个分析频率中，3个以上的信噪比（signal noise radio，SNR）3/6 dB SPLTEOAE 的正常值畸变产物耳声发射 DPOAE由两个不同频率而相互间有一定比例关系的长时程纯音同时刺激耳蜗后，诱发出的耳声发射称为 DPOAE出现频率与刺激声频率相关 由于其具有频率特性，因此在临床上被广泛应用DPOAE 测试模型DP1=2f1-f2DP2=2f2-f1f0=(f1+f2)/2f1 f0 f2DP1DP2f2 1200Hz F1 1000Hzf2/f1=1.22主要指标：DP1的SNR6dB SPL次

15、要指标：DP1的潜伏期2.5msDPOAE 的识别指标刺激频率耳声发射 SFOAE以连续纯音诱发的耳声发射称为刺激频率耳声发射；由于在技术上难以记录，临床上应用有限。耳声发射的应用与传统的听力测试相比，OAE测试具有以下鲜明特点：客观（无需被测试者的主观反应）、高效省时、安全、灵敏听力筛查：可以筛查难以测试的对象，如婴儿；临床评估，诊断、监测以下病变：听力损失加重、耳毒性、噪声引发的听力损失、蜗性蜗后性聋的鉴别诊断科学研究听性脑干反应测试Auditory Brainstem Response临床听力检查方法之四听觉诱发电位概述定义：听觉诱发电位（Auditory Evoked Potentia

16、ls，AEP）是对声刺激引起反应的电生理记录。采用适当的方法可记录从耳蜗到皮层听觉系统所有层面的活动。1930年Wever与Bray耳蜗微音电位1950年Dawson发明第一台诱发电位累加装置记录电位1960年Williams计算机记录诱发电位1974年Hecox与Galambos把ABR首先用于婴儿与成人测听AEP的临床应用听力筛查和难测人群的听阈评估定位诊断，区别传导性听力损失、感音神经性听力损失和蜗后病变术中监测AEP的分类长潜伏期听觉诱发电位（LLR） 50 - 300ms中潜伏期听觉诱发电位（MAEP）10 - 50 ms短潜伏期反应（SLR）0 - 10ms根据潜伏期不同，AEP可

17、分为三类听性脑干反应（ABR）ABR是一种短潜伏期反应，是临床上用的最多的听觉诱发反应测试技术之一。ABR由瞬态声刺激（如短声或短纯音）诱发，置于额头和接近耳部的头皮表面电极探察，计算机快速处理ABR波形。ABR由一系列发生于声刺激后10ms以内的波组成，完全记录7个波，分别以罗马数字-进行命名，主要成分为-波，而以、波最可靠。波 来自听神经纤维树突波 来自听神经进入脑干的近端波 来自耳蜗核或附近二级神经元活动波 来自桥脑中第三级神经元活动波 来自下丘脑区波 来自丘脑的内膝体波 来自丘脑和皮层间的听放射ABR的解剖来源ABR记录框图ABR的主要测试参数一、用于定位诊断时：电极位置（极间阻抗3k

18、） 记录电极：置于前额正中近发迹处 参考电极：分别置于左右乳突或耳垂 接地电极：置于鼻根部刺激声：Click短声或短纯音刺激声声强：70-90dB nHL刺激速率：10-20次/s叠加次数：1000-2000次放大器带通滤波范围：100-3000Hz开窗时间：10ms（婴儿：15-20ms）ABR的主要测试参数二、用于阈值测试或听力筛查时，以下参数需要做适当改变：刺激声强度：需逐步减小，直到搜索到阈值刺激速率：提高到30-50次/sABR测试方法测试环境：隔声室，环境本底噪声4.4ms，- 或-波波间期2.2ms，或双耳间波潜伏期差0.4ms ABR测试结果分析某实验室公布的正常成年女性ABR测量参数参