病情危重的判断

1、病情危重的判断第1页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六在紧张的急救中很容易忘记最简单、最基本的生命支持 第2页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病史查体辅助检查诊断治疗时间第3页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六需要多长时间？第4页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应第5页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六诊断方面临床医生往往会忽略一个检查出现的positive fin

2、ding，不是进一步针对阳性发现处置，而是继续做进一步的检查第6页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六诊断方面安排检查的顺序A、从几率最大的找起；B、检查过程有异常发现，一定要有合理的解释，不可视而不见，继续做检查；C、在ICU中，如果检查出来患者有异常指标，能马上处置的，一定要立即处置！第7页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六在病人稳定之前，千万不要离开病人第8页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六强调熟悉病史及连续性的看护重要性第9页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六支持第10页，共147页，2022年，5

3、月20日，0点52分，星期六休克概念： 休克是指器官灌注不足和组织氧合不足休克的诊断依据： 低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少第11页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六休克病生理的公式 MAP=COTPR COHRSV MAP=HRSVTPRTPR：总的外周阻力SV由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定的，但是后负荷很难在床旁评估因此重要的监测参数是：HR、前负荷、心肌收缩力、总的外周血管阻力第12页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六内环境稳定评估代偿反应代偿失败 提示病情严重平均动脉压？血管收缩心率血

4、管扩张心率低高第13页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六严重的失血性休克（处于“假死状态”）脊髓源性休克上述两种情况不会出现心动过速第14页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例术后的患者BP 70/40 ，四肢温暖，JVP正常，那么休克的最可能的原因是：A、Septic shockB、Cardiogenic shockC、Massive pulmonary embolusD、Tension pneumothoraxE、Hypovolaemic shock第15页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六感染与炎症: 定义发热 + 白细

5、胞升高 = 炎症发热 + 白细胞升高 感染Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.第16页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或明确的感染Chest

6、1992;101:1644. 全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock第17页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病情危重的评估 -“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）第18页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六氧是生命之源第19页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六一尖两底两面外侧面、内侧面三缘前缘、后缘、下缘细、长，较水平短、粗，较垂直上端第6颈椎与

7、环状软骨相连下端第4、5胸椎 交界处第20页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六自然呼吸气道压力呼气期吸气期0第21页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六气道评估(Airway assessment)颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动第22页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤第23页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀第24页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病 例34岁男性患者

8、因家中失火导致躯干及双下肢的3度烧伤(30% BSA)。急诊就诊时发现患者的胡须及眉毛已经烧焦。胸片正常。患者咳出少量烟灰。2小时内需要将患者转至烧伤专科医院。此时最适当的呼吸治疗措施应当是经以下哪种装置给予100%纯氧？A：湿化面罩B：鼻导管C：文丘里(Venturi)面罩D：气管插管第25页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六FiO2吸氧装置低 0.30鼻导管, Venturi面罩中0.30 0.50普通面罩, Venturi面罩中高0.50 0.60部分重复吸入面罩高0.60 1.00非重复吸入面罩第26页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六鼻导管

9、吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50 mL10.21 0.2420.24 0.2830.28 0.3440.34 0.3850.38 0.4260.42 0.46Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801FiO2 = 0.21 + 0.04 x 氧流量(lpm)?第27页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六低流量吸氧装置: 适应症潮气量300 700 ml呼吸频率 30/min (或 8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或S

10、pO2 80 mmHg股动脉 SBP 70 mmHg颈总动脉 SBP 60 mmHg第49页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六循环要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评估休克的病因心率，颈静脉压，肢端第50页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察第51页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六低血压多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到

11、休克逆转时，即将平均动脉压控制在）已得到人们很大程度的认可第52页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六血压读数有创动脉压与无创血压的区别测定循环血容量的不同成分有创动脉血压测定压强即单位面积上循环血液所产生的压力袖带血压测定血流单位时间内流过的血液量第53页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六血压读数健康人有创及无创血压测定MAP相差不超过10 mmHg高血压患者无创血压低估实际血压低血压患者无创血压高估实际血压第54页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六器官灌注压肾脏灌注FG = GFP PTP = MAP IAP x 2脑灌注CP

12、P = MAP ICPFG：滤过梯度（跨肾小球的压力）GFP：肾小球滤过压PTP：近端小管压第55页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六压力与流量015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope第56页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六BP is not everything要结合ScvO2 、Lactate、Pressure、Perfusion来表达休克

13、危急程度第57页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六DO2 = 血氧含量 心输出量血氧含量与 Hb、SaO2 成正比 复苏的A、B两步主要针对SaO2 复苏的C步针对心输出量和Hb量 第58页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六失血量的估计创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量第59页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六评估血容量 婴儿：90ml/kg儿童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg第60页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根

14、）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口 500 ml第61页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml第62页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六失血量的估计特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿第63页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六时间（小时） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平 失血量的估计：Hb /HCT并不能及时准确的反

15、应失血量第64页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六失血评估急性出血时因为血浆和血细胞的丢失是相同的，因而在一段时间内不能真正反映血液丢失情况如果怀疑贫血，需要检查红细胞指数和网织红细胞计数 第65页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六血压：红柱；心率：虚线；CVP：蓝线第66页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六输血新鲜血浆胶体液第67页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六危重病患者的容量缺乏发热500 ml/d/C (37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎, 全身性感染第68页

16、，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒第69页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重第70页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压

17、动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价第71页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为:IV输注胶体液250 ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250 ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注第72页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，

18、星期六根据临床表现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553第73页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六根据临

19、床表现判断循环状态心输出量PAWPConnors(NEJM 83)ICU pts44% 42%Eisenberg(CCM 84)ICU pts50% 33%Bayliss(BMJ 83)CCU pts71% 62%第74页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六有关CVP的说明正常人坐位时CVP 20 L/min此时CO和血容量均达最大值, 但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO (l/min)-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40CVP (mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998第76页，共147页，20

20、22年，5月20日，0点52分，星期六影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性第77页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六容量负荷试验 判断标准每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid

21、 treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132第78页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六若没有中心静脉压观察指标心率血压均没有公认的判断标准第79页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六若能够测定心输出量应当以心输出量的变化为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压第80页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六危重病液体治疗的常见错误CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏

22、引起, 此时应当加快输液输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低血容量第81页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六血管活性药物肾脏保护多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高)23个ICU收治的328名患者持续静脉输注小剂量多巴胺(2 g/kg/min)或安慰剂主要终点输注过程中的SCr峰值Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-

23、controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43第82页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六血管活性药物肾脏保护多巴胺(n = 161)安慰剂(n = 163)P值Scr峰值245 144249 1470.93Scr差值62 10766 1080.82Scr 300的患者数56560.92需要RRT的患者数35400.55

24、ICU住院日13 1414 150.67总住院日29 2733 390.29死亡人数6966Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248):

25、2139-43第83页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六第84页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六法国ICU中儿茶酚胺的使用目标: 确定当前法国医生应用儿茶酚胺的情况设计: 包括12个问题的调查表人群: 来自433个ICU、急诊室及院前的法国医生指标: 询问不同临床情况下医生应用儿茶酚胺的选择Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care Med. 2004 Mar 3 Epub

26、ahead of print 第85页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六法国ICU中儿茶酚胺的使用反馈率82%ICU医生277 (78%)急诊室医生28 (8%)院前21 (6%)儿茶酚胺的选择多巴酚丁胺治疗心源性休克90%去甲肾上腺素治疗感染性休克52%多巴胺作为首选，多培沙明作为第二或第三选择改善局部血流和（或）心输出量高危手术肾上腺素治疗过敏性休克和心跳骤停 90%Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensi

27、ve Care Med. 2004 Mar 3 Epub ahead of print 第86页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六法国ICU中儿茶酚胺的使用结论法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准改善局部循环治疗高危手术患者需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南改进用药质量Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care Med. 2004 Mar 3 Epub ahead of print 第87页

28、，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第88页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六血管活性药物去甲肾上腺素分组DOPA(n = 16)2.5 25 g/kg/minNE(n =

29、16)0.5 5.0 g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6 hrMAP 80 mmHgCI 4.0 L/min/m2UO Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第89页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六血管活性药物去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93% (15/16)31% (5/16)换用药物后有效率0% (0/1)91% (1

30、0/11)存活率59%17%出院病人数96Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第90页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六血管活性药物去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyper

31、dynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第91页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六越简单的越常被忽略 第92页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六ICU放射影像十问【1】先问病史再照片子【2】处置要针对患者而非针对片子【3】没看过患者就不要对片子下最后结论【4】读片要读好片：注意明暗、解析度、大小【5】片子要全看，不要只看部份，不要跳着看【6】读片有疑惑时，先重新评估病人【7】記得rule of 2：2角度、2关节、2侧、2张、2次【8】做完 procedure （中心静脉置管、气管插管、胸管）后再照

32、一张【9】怀疑气胸要在48h内评估23张【10】新入ICU患者要在72h内有CT影像（在病情允许情况下）第93页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六第94页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六ICU BOOK第95页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六贴片与皮肤接触处需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因会增加皮肤阻力；Cuff的选择：袖带中间有两个白线，最边上的有一条细白线，袖带在绑的时候，最边上的细白线一定要在两条白线中间，否则就不是适当的袖带，需要更换第96页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六神经功能障碍Disa

33、bility瞳孔意识清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言语应答P (painful response): 疼痛刺激有反应U (unresponsive): 无反应第97页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六CPP=MAPICP 第98页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六意识状态要点非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平 在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱 第99页，共147页，2022年，5月20日，0点

34、52分，星期六全身检查Exposure去掉全身衣服，彻底检查防止低体温第100页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六低温性损伤创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒 凝血障碍第101页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六进一步的检查在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况第102页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病 例一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？A：应用血管活性药物升高血

35、压，评估有无气胸可能B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液第103页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六管路问题?第104页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六患者问题?第105页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0第106页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺

36、应性降低治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能No第107页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置Yes第108页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能YesNo第109页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六观察是最积

37、极的治疗！第110页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例: 摘要64岁男性因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU吸烟史120 pack-year既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍(FEV1 34%)Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第111页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例: 摘要治疗措施

38、支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素24小时后ABG：7.44/45/55转入普通病房Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第112页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例: 摘要2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG: 7.19/69/60气管插管+手法通气血压下降(SBP 60 mmHg)大量输液多巴胺Roger

39、s PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第113页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例: 摘要ABG: 7.31/41/60窦性心律，电机械分离(EMD)开始心肺复苏排除可逆因素肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞低血容量Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: a

40、n “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第114页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例: 摘要复苏持续20分钟后停止始终未恢复脉搏复苏终止后15分钟自主呼吸出现窦性心律SBP 60 mmHg转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Che

41、st 1991; 99: 492493第115页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例: 摘要尸检结果双侧肺大泡，肺气肿右侧吸入性肺炎气管插管位于隆突上方无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现无心肌梗塞表现Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第116页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六What you measure

42、（data）What you get （information）What you want（outcome）第117页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六如今，对艾滋病病毒HIV的抗体检测准确率高得令人难以置信如果某人身上携带HIV病毒，那么从他的化验报告中就能体现出来，检测的准确率是99.9如果某人没有HIV病毒，那么化验结果的准确率更高达99.99第118页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六现在，让我们到美国大街上随便找个人来为其做HIV抗体检测，只要他不是静脉吸毒者，不是男同性恋，或不属于其他患爱滋病的高危人群就行如果化验的结果呈阳性，那么这个人

43、就真的是艾滋病病毒携带者吗？准确的几率又是多少呢？ 第119页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六问这些问题的人好像脑子进水了，问得多余，这个人携带HIV病毒几乎是肯定的了第120页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六德国马普研究所做了调查从学生到数学家，到经验丰富的医师，结果有95的大学生答错，40的医生答错第121页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六检查结果的判读敏感性, 特异性, 阳性预期值(PPV)和阴性预期值(NPV)的四格表检查结果患病无病总计+aba + bcdc + d合计a + cb + da + b + c +

44、d敏感性 = a / (a + b)PPV = a / (a + c) 特异性 = d / (c + d) NPV = d / (b + d)第122页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六检查结果的判读Sensitivity：真正有病的人会被某一检查侦测出来；Specificity：没病的人，该检查也说没病；PPV：检查认为有病的人，真正是有病的；NPV：检查认为没病的人，真的没病；第123页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六检查结果的判读例如：某一族群，某一疾病的发病率是1%，现有一检查，对该病的sensitivity是99%，specificity

45、99%，那么现在有一个人，该检查的结果是阳性，那么这个人得该病的几率是多少？TestDisease (1) 0.99 0.01(99) 0.99 98.01第124页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六检查结果的判读PPV=a/(a+c)=0.99/(0.99+0.99)=0.5对于该病而言，该检查的诊断能力跟丢铜板一样可见敏感性和PPV的意义完全不同所以以一个检查的结果去诊断某一疾病的存在很不可靠，这时诊断上常犯的错误！第125页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六有两个女朋友，阿花家里财大势大，对你事业有帮助，但言语乏味，人也不漂亮；阿珠人漂亮，脾气

46、好，但家庭贫困；当你陷入选择的苦恼时，表示你的思想已经被框住了！真正的答案：再去找有钱人又漂亮脾气又好的女人第126页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六在医疗决策中，虽然有些规则可帮助我们，但是每次遇到困难的时候，永远不要忘记 还有没有其他的方法？第127页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例对于心跳骤停下面哪项原因是可逆的？A、HypovolemiaB、HypoxiaC、Tension pneumothoraxD、Pulmonary embolusE、all of the above第128页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期

47、六第129页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例65岁男性糖尿病患者进行性呼吸困难1天. 尽管呼吸频数, 但仍可说出完整的句子BP 150/70, HR 110, 四肢冰冷, SpO2 100%ABG (FiO2 0.5): pH 7.1, PaCO2 9 mmHg, PaO2 315 mmHg.血糖9.6 mmol/l.患者病情是否危重? 需要何种治疗?第130页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例严重的代谢性酸中度, pH 7.1, 呼吸代偿已达到最大限度. 患者不可能长时间维持PaCO2 1.2 kPa (9 mmHg). 一旦PaCO2升

48、高, pH值将进一步降低. 由于呼吸代偿已达到最大限度, 因此, 代谢状态的任何恶化也将导致pH值下降第131页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例25岁白血病患者BP 70/30. 患者意识清楚, 呼吸频数. 患者能够保护气道. 血压经检查后确认无误.首先应当做什么?第132页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例患者明确需要立即复苏. 但采取的治疗措施显然与休克的原因有关. 在多数病例, 可以通过HR, JVP以及外周循环的评估迅速判断休克原因应立即建立IV通路, 并开始液体复苏根据休克的原因确定液体复苏容量第133页，共147页，2022年，

49、5月20日，0点52分，星期六病例HR 120/min, CVP 6, 外周温暖休克最可能的原因是什么?治疗措施有哪些?第134页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例感染性休克快速输注胶体液500 ml, 必要时重复第135页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例在输注胶体液500 ml的过程中, 患者的BP下降到50/30, 患者意识不清适当的治疗措施是什么? 第136页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六病例推注肾上腺素0.1 mg, 必要时重复之后持续输注去甲肾上腺素, 并继续液体复苏治疗第137页，共147页，2022年

50、，5月20日，0点52分，星期六80 - 20 原則第138页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六Less is more第139页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六第140页，共147页，2022年，5月20日，0点52分，星期六 Evidence-Based Critical Care1、常见病就是常见病，不要先想那些少见的情况；2、永远不要想：万一没事儿呢？万一这次出不来错呢？（你很容易失败在“万一”上）3、如果你是一个锤子，那么全世界在你看来都像钉子；（专科专业容易犯的错误）4、药物所具有的副作用，可能包含很多方面，其中可能有我们并不知道的；5、在医学上是没有