安全监督备案申报表

1、 PAGE PAGE 7监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：施工单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制申 报 须 知一、申报程序1册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。2印件。3督费。4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。5、安监站办理工程安全监督备案后，发出建设工程安全监督通知书。二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。2 万m2（5下）11-5m2（5-1）的工程至2；5m2（1）33、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全

2、称；并对申报材料的真实性负责。4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。安监站：安监站核验结论：核验人：今有我单位承建的工程，按照国务院393号令建设工程安全生产管理条例、建设部91号令建工程施工许可证管理办法、建质2005184 号建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。安监站核验结论：核验人：序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同34企业安全生产许可证、建造师（项目经理、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书特种作业人员

3、名单及上岗证5施工现场安全管理制度目录、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划6施工现场平面布置图7施工现场周边环境安全评估表8施工组织设计中安全技术措施9各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书10工程重大危险源备案表11工程项目安全事故应急预案12建筑意外伤害保险协议13其他规定需要的文件联 系 人：施工单位（盖章：联系电话：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程地点工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构层次建筑面积m2工程造价万元名称建地址设资质等级单法人代表位 现场负责人名 称地址监资质等级

4、理法人代表 单姓项目联系电话 联系电话 联系电话联系电话联系电话位总资格证书姓名资格证书号联系电话名称地址总法人代表委托负责包安全负责人联系电话 联系电话单项目位经理姓名联系电话 名称分地址资质等包及证书号法人代表单委托负责人安全许可证号联系电话位项经姓名安 全 员联系电话 起 重 机 械 设 备 情 况设备名称设备型号检测号设备名称设备型号检测号我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。施工单位（公章）年月日设 单位见（盖章）年月日理 单位见（盖章）年月日全 监 督科安监员：室见年月日安 意监站见（盖章）年月日附 件 材 料 说 明12、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。危险性较大工程还需上报分项施工方案及专家论证材料。4、施工组织设计中安全技术措施仅指施工组织设计中的安全生产、文明施工保证措施内容及审批表，其他内容不