护理持续质量改进

1、护理质量改进与追踪刘月芬 刘月芬第1页 质量观发展符合性质量适用性质量满意性质量卓越性质量第2页“质量”定义就是符合要求质量（Quality）:一组固有特征满足要求程度。 结果（符合医疗服务接收者、法律法规、行业标准、规章制度；最大努力；最正确方案；最好效果） 体系（表达在“以病人为中心”和连续改进标准） 过程（得到了有效管理和控制） 最本质定义：就是符合要求第3页质量定义：就是符合要求第一次就把事情做对只要工作标准允许错误存在， 这种自我实现式预言就会应验不应持有双重标准第4页护理管理与质量连续改进一级指标 二级指标五、护理管理与质量连续改进5.1 确立护理管理组织体系5.2 护理人力资源5

2、.3 临床护理质量管理与改进5.4 护理安全管理5.5 特殊护理单元质量管理与监测第5页护理质量管理与连续改进关重视点： 护理实践结构与组织 工作制度 管理工作管理体系 质量管理 安全管理人力资源管理 过程管理 继续教育管理 医院感染管理 患者权益维护 特殊科室管理 整体护理第6页护理质量管理与连续改进1、基础护理合格率2、危重患者护理合格率3、护理技术操作合格率4、抢救物品完好率5、消毒及无菌物品合格率6、护理文件书写合格率7、年压疮发生率8、患者护理意外发生率（坠床、跌伤、自杀、走失等）9、导管脱落率10、年护理差错事故发生率第7页构筑完善知识结构 利用PDCA实施日常管理PDCA循环惯用

3、质量改进工具1、检验表(Worksheet)2、鱼骨图（因果图Csuse-Effect diagram)3、控制图（Control Chart)4、排列图（Pareto)5、散布图（Scatter)6、直方图（Histogram)7、分层法（Stratification)第8页柏拉图第9页鱼骨图第10页鱼骨图第11页雷达图第12页 患 者 安 全一级指标 二级指标3医疗安全3.1 确立查对制度，识别患者身份3.2 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，步骤3.3 确立手术安全核查制度，预防手术患者，手术部位及术式发生错误3.4 执行收卫生规范，落实医院感染控制基本要求3.5 特殊药品管理3

4、.6 临床“危急值”汇报制度3.7 防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生3.8 防范与降低患者压疮发生3.9 妥善处理医疗不安全事件3.10 患者参加医疗安全 第13页平台数据采集变量序号变量名称解释说明1实际开放床位数实际开放床位数，为医院长久固定开放床位数，如，某医院注册编制床位数500，实际长久固定开放1000张床位，其实际开放床位数为1000，暂时加床不计入实际开放床位数2本季度期初执业护士总人数执业护士指经过执业注册护士，具备执业资格，并在护理岗位工作护士，包含护理管理岗位、临床护理岗位，不包含医院职能部门、后勤部门、医保审核等非护理岗位护士，执业护士总人数包含休假护士。3本季度期

5、末执业护士总人数执业护士指经过执业注册护士，具备执业资格，并在护理岗位工作护士，包含护理管理岗位、临床护理岗位，不包含医院职能部门、后勤部门、医保审核等非护理岗位护士，执业护士总人数包含休假护士。4本季度住院患者总床日数统计周期住院患者总床日数为统计周期内天天凌晨0点在院患者数之和第14页平台数据采集变量序号变量名称解释说明5本季度住院患者总数统计周期内住院患者总数=统计期初在院患者数+统计周期内新入院患者总数。如，统计某医院3月份住院患者总数，3月1日凌晨0点医院在院患者1000人，3月份该医院新入院患者1400人次，该医院3月份住院患者总数为2400.6本季度在岗执业护士实际上班小时数统计

6、周期内全部在岗执业护士上班小时数累计求和7本季度白班责任护士数责任护士为统计期间直接护理患者护士，普通情况下护士长不计算在内，当护士长负担了责任护士工作时才计算在内8本季度白班收治患者数白班接班时患者数加白班收治患者数9本季度夜班责任护士数10本季度夜班收治患者数夜班接班时患者数加夜班收治患者数第15页平台数据采集变量序号变量名称解释说明留置导管非计划拔管护理质量数据11导尿管非计划拔管发生例次数同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算12胃肠管（经口鼻）非计划拔管发生例次数同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算13中心导管非计划拔

7、管发例次数 同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算。中心导管包含CVC和PICC14气管导管非计划拔管发生例次数气管导管包含气管插管和气管切开。同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算15导尿管留置总日数某导管留置日数=该导管拔除日期-置入日期16胃肠管（经口鼻）留置总日数某导管留置日数=该导管拔除日期-置入日期17中心导管置管总日数某导管留置日数=该导管拔除日期-置入日期18气管导管留置总日数气管导管包含气管插管和气管切开，某导管留置日数=该导管拔除日期-置入日期第16页平台数据采集变量序号变量名称解释说明导管相关性感染护理质量数

8、据19FAP发生例次数FAP：呼吸机相关性肺炎。同一患者在监测期间发生1次及以上呼吸机相关肺炎，计算对应次数。20CRBSI发生例次数CRBSI：导管相关血液感染。此变量搜集是中心导管相关血流感染。同一患者在监测期间发生1次及以上导管相关血流感染，计算对应次数。21CAUTI发生例次数CAUTI：导尿管相关尿感染。同一患者在监测期间发生1次及以上相关尿路感染，计算对应次数。22患者使用有创机械通气总日数凡需要经过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气方式称为有创机械通气，有创机械通气总日数是指在统计周期内所监测患者经人工气道（气管插管或气管切开）接呼吸机辅助通气天数总和。约束23住院患

9、者身体约束日数每位患者天天使用1次或1次以上约束计一天第17页平台数据采集变量序号变量名称解释说明25住院患者跌倒发生情况26跌倒发生例次数同一患者在监测期间发生1次及以上跌倒，按实际发生频次计算27跌倒伤害总例次数跌倒伤害致患者跌倒后造成不一样程度伤害甚至死亡28跌倒伤害严重度1例次数不需要或只需轻微治疗与观察伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合皮肤小撕裂伤等如以前没有统计各级别情况暂时不报29跌倒伤害严重度2例次数需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察伤害，如扭伤，大面积撕裂伤，皮肤撕破或小挫伤如以前没有统计各级别情况暂时不报30跌倒伤害严重度3例次数需要医疗处置及会诊伤害，如骨折

10、，意识丧失，精神或身体状态改变等如以前没有统计各级别情况暂时不报31跌倒死亡例次数患者跌倒产生连续性损伤而最终致死如以前没有统计各级别情况暂时不报第18页平台数据采集变量序号变量名称解释说明职称32护士人数此处护士指初级职称护士，统计周期内护士人数=（期初护士人数+期末护士人数）/233护师人数统计周期内护师人数=（期初+期末护师人数）/234主管护师人数统计周期内主管护师人数=（期初+期末主管护师人数）/235副主任护师人数统计周期内副主任护师人数=（期初+期末副主任护师人数）/236主任护师人数统计周期内主任护师人数=（期初+期末主任护师人数）/2各职称总人数系统自动累计第19页平台数据采

11、集变量序号变量名称解释说明学历37中专员数（期初+期末对应人数）/238大专员数（期初+期末对应人数）/239本科人数（期初+期末对应人数）/240硕士人数（期初+期末对应人数）/241博士人数（期初+期末对应人数）/2各学历总人数系统自动累计第20页平台数据采集变量序号变量名称解释说明离职情况离职情况栏目编写是统计离职期初和期末之间对应离职人数，比如第一季度编写是1月1日到3月31日离职人数，47护士离职人数此处护士为初级职称护士48护师离职人数49主管护师离职人数50副主任护师离职人数51主任护师离职人数52中专离职人数53大专离职人数54本科离职人数55硕士离职人数56博士离职人数573

12、年离职人数61离职总人数系统自动累计第21页敏感指标数据第22页敏感指标数据第23页患者约束统计表第24页非计划性拔管个管道监控统计第25页某医院ICU约束评定及使用统计表第26页护理安全行为准则“十需查对后执行 -护士治疗第27页护理安全 需查对 行为准则 后执行医嘱需“三查七对”口头医嘱需复述两遍转抄或重整医嘱需经两人查对服药、输液、注射有疑问需查询药品质量、标签、使用期需检验药品作用、配伍禁忌需清楚易过敏药品需做过敏试验集体摆药需经两人查对使用毒、麻、剧毒药品需重复查对输血需经两人查对第28页患者跌倒保持地面干爽保持行人通道通畅保持足够照明厕所、浴室装有扶手保持标识清楚、醒目第29页保护

13、性约束保护性约束分为：身体约束和化学约束使用约束带应统计开始和停顿时间每2小时检验使用约束带局部皮肤及血运情况每8小时解开约束肢体，行肢体功效锻炼和皮肤护理松紧度宜插入两手指第30页患者身份识别对能有效沟通危重患者，实施双向查对病情危重、意识障碍或交流障碍患者使用“腕带”标识护士在使用“腕带”作为标识时，必须双人查对后方可使用，佩戴“腕带”标识时信息应准确无误。第31页护理质控标准 -护理安全管理第32页检验内容内容病人安全护士安全药品安全病房安全第33页病房管理病区安全警示标识病区安全通道通畅病区有消防设施监护仪器报警参数设置输液泵、微注泵仪器性能完好性第34页第35页第36页第37页第38

14、页第39页药品安全药橱、冰箱内药品标签是否清楚，分类放置高危药品有没有警示标识避光药品是否规范储存精麻药品清点及使用统计第40页第41页第42页第43页药品安全查看高危药品是否有标识第44页药品安全查看避光药品存放是否正确第45页第46页护士安全知晓病区紧急按钮配置化疗药品时防护办法怎样预防针刺伤第47页第48页病人安全高危病人是否有警示标识高危病人是否建立评分记录表医嘱、治疗执行单查对签字情况危重、手术、特殊检验治疗病人运输、病情、治疗、皮肤、引流量掌握情况病人管道标识和固定情况第49页案例患者，男，64岁，多发性骨髓瘤，5月4日入院化疗，5月13日PICC置管查看PICC导管固定是否妥当，

15、是否有统计导管外露长度，更换时间及署名第50页案例5月26日突发胸闷、气促、伴咳嗽、咳痰，痰粘为褐色，时有端坐呼吸，喜侧卧位。肺CT示双肺上叶炎症。NT-proBNT(N末端脑钠肽）549pg/ml、血气示氧分压43.6mmHg、二氧化碳分压34.1mmHg、血氧饱和度89%，考虑肺部感染、急性左心衰，予一级护理，心电监护，连续吸氧、记二十四小时出入量、控制滴速。予硝甘、多索茶碱微注泵静推。第51页第52页当班护士应怎样处理1、评定患者病情-评定是否需要医护人员陪同，如需要通知人员到位，电梯到位。如需输液，要评定输液量并控制好滴速，保持输液通畅2、用物准备-便携式氧气筒、抢救箱、简易呼吸气囊、

16、便携式血氧探头3、安全运输-统计生命征、观察病情、仪器使用情况，保持输液及引流管、氧气导管固定与通畅第53页第54页第55页第56页第57页第58页第59页风险管理关键在于预防预防：是指我们事先了解工作过程而知道怎样去做强调步骤质量，检验过程，找个可能产生错误机会第60页护理质量控制与管理强调抓步骤质量基础-步骤-结果从概率与长久来看是过程决定结果第61页医院感染手消毒剂使用尽早拔管每日评定床头抬高口腔卫生设备与环境污染第62页追踪法第63页追踪法与传统现象考评方法比较追踪法部门检验方法关注病人关注机构1.病人是中心-紧紧围绕病人已经或将要包括部门进行现场调查1.部门是中心-依据日程安排展开调

17、查2.访谈重点关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行情况、即资质与能力）2.访谈重点是设计部门相关问题问询与回答3.基本点是怎样为病患提供医疗服务，以及天天情况怎样第64页患者跟踪过程急诊科 ICU放射科 患者 药剂科检验科 康复科第65页 例-1 病人追踪病人-林先生 胆道手术评审员 熟悉病历 围绕病人整个就医过程 第66页例-1 追踪1.选择病人-危急重症或需要进行较大手术者2.熟悉病情及转归-围绕病人整个就医过程 关注医务人员处置 核查医嘱第67页1.病人当前所处科室1.1病人评定与照料1.2用药情况1.3口头医嘱1.4评定营养、康复、跌落、皮肤第68页病人当前所处科室1

18、.5 疼痛评定与控制1.6健康教育1.7员工资质与能力第69页2.急诊室与收住住院前处置过程2.1 病人评定与再评定2.2 与试验室及放射科员工访谈2.3 用药过程，尤其是IV过程2.4 病人交转过程第70页抢救护理质量管理 6月9日抢救5床XX使用抢救仪器：简易呼吸气囊、呼吸机、喉镜、氧气筒、吸引器使用抢救车药品：肾上腺素2支、碳酸氢钠1瓶第71页第72页第73页第74页第75页第76页第77页第78页第79页抢救车检验物品第80页封条第81页封条第82页请点本第83页护理安全行为准则“十需交后接” -护士交班第84页护理安全行为准则 需交后接病人病情需清楚治疗药品需清楚危重病人床单位需整齐

19、病人输液外漏外渗需处理抢救病人抢救经过需清楚当班护理统计需完整新入院病人评定需完成病人特殊治疗需完成药品过敏试验结果需观察病房物品、药品需整齐第85页3.放射科：病人接收X检验3.1病人评定与再评定3.2 与放射科员工访谈3.3用药过程，尤其是IV过程3.4 病人交转过程第86页4.检验科4.1 标本搜集与处理4.2 血生化监测情况4.3检测结果评价4.4 评定是否建立“危急值”汇报制度第87页5.ICU5.1 与急诊室沟通情况5.2 急诊室收住院有否延迟5.3 病人评定与再评定5.4 用药情况5.5口头医嘱情况5.6评价设备情况5.7通知与健康教育情况第88页6.药房6.1 高危药品及监测情

20、况6.2配药过程6.3 药品应用相关资料6.4 用药通知与教育6.5 出院用药情况第89页7.康复治疗7.1 病人评定与再评定7.2 目标设定7.3 健康教育7.4 疼痛评定与相关文件7.5 出院计划第90页利用追踪法策略1.围绕病人整个就医过程2.设计开放型问题3.注意倾听4.核查文件与制度5.确认6.调查全部相关人员7.关注包括员工第91页利用追踪法策略考查病人所处环境情况 病房、配药室、供给室核查不安全情况，包含设备与团体中人员开展能力评定人力资源、资质、医务人员及相关文件第92页追踪利用体会1.对评审员：获取真实信息2.对病人：促进质量、安全、流程改进3.对员工：勉励团体建设，建立系统

21、思维，促进相互了解4.对机构：降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进第93页评 估第94页患者沟通真城性、主动性、有效性有时去治愈 经常去帮助 总是去抚慰第95页病人评定关重视点：建立规范有效评定流程，明确病人需求医院应明确有权评定病人，并明确评定职责医院应明确病人评定范围，完成时间和各种评定详细内容评定病人生理、心理、社会需要和经济情况、分析这些数据和信息确定病人医疗需求：应在参加服务工作人员沟通与共享制订治疗计划以满足其需求提供及时诊疗适时再评定第96页疼痛评定全部患者都要进行疼痛评定利用评定详细对患者进行疼痛评定疼痛患者要有疼痛管理计划及再评定对疼痛患者及家眷进行相关知识教育要主动处理患者疼痛疼痛处理方法：药品、心理、物理等第97页疼痛评定-疼痛评分方法1.数字分级法（NRS）用0-10数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为最猛