肾移植术后的随访管理和免疫抑制剂的使用

1、肾移植术后随访管理和免疫抑制剂使用海军陆战队医院肾内科张秋子第1页观念：肾移植受者是亚健康人群生理上： 免疫抑制剂终生使用造成免疫功效低下 大量药品使用伴随毒副作用心理上 长久透析等候移植煎熬 对排异，感染及药品毒副作用担忧 对移植长久存活过高期待 第2页 一.肾移植术后随防目标 （1）及时了解移植肾功效情况及患者病情改变；（2）了解免疫抑制剂疗效及不良反应，并及时调整其用药量；（3）对患者进行生活及保健指导；（4）了解并发症发生情况并对其深入诊疗及治疗进行指导第3页二 肾移植术后随访注意事项 1 随访必须要有经验移植教授坐诊，人员要相对固定。2 病历资料要全方面，病人术后恢复及免疫抑制剂使用

2、及调整情况要详细统计；病史、体检及特殊检验等资料全方面，而且重点突出。3 医生给患者指导意见要明确不能含糊不清；碰到一时难以处理疑难问题时，要组织教授讨论。4 要让患者及家眷充分认识定时随诊意义。第4页三 肾移植术后随访内容1 病史：（1）了解患者术后恢复情况及排斥反应发生情况；（2）了解术后并发症及药品毒性发生情况； （3）了解免疫抑制剂调整情况；（4）了解近期肾功效改变；（5）了解患者饮食、睡眠及大小便是否正常。第5页三 肾移植术后随访内容2 体检：（1）解患者生命体征如体重、脉搏、血压、体温等；（2）了解患者尿量改变并与体重改变综合分析，并注意患者有没有浮肿、贫血等体征；（3）了解患者心

3、肺及腹部有没有异常体征；（4）洋细了解移植肾大小、质地及有没有压痛等。第6页三 肾移植术后随访内容3 化验检验：（1）检验血尿常规，以发觉患者是否有贫血、血白细胞降低及蛋白尿、血尿等；（2）检验肝肾功效了解患者是否有肾功效异常及肝功效损害和黄疸等； （3）检验环孢素、他克莫司谷、峰值以确保其浓度在治疗窗范围内；（4）其它化验如痰、尿培养或找真菌等依据病情需要选择。第7页三 肾移植术后随访内容4 特殊检验：（1）移植肾行B超和彩超检验以了解移植肾大小、血流情况及肾盂有没有扩张；（2）疑有肺部感染或结核病病人拍胸片检验；（3）怀疑移植肾血管狭窄或栓塞者，可申请血管造影以明确诊疗；（4）其它检验如C

4、T及MRI等依据病情需要选择 以上资料综合起来考虑，方便对患者病情进行淮确分析，为其今后治疗和保健提供有力参考第8页四肾移植术后随访频度术后3月以内，每七天1次术后3月-六个月，每2周1次六个月-1年，每个月1次1年以后，2-3月1次，对长久生存受者，每年随访不少于4次第9页免疫抑制剂维持治疗初始方案免疫抑制维持治疗是一个长久治疗方案，在移植术前或术中即开始开启。初始治疗用药可与诱导治疗用药合并或不合并使用。起始方案普遍使用联合药品治疗以到达充分免疫抑制疗效，同时降低单个药品毒性。因为急性排斥反应风险在移植术后个月内最高，所以在这一时间段内应给予充分剂量，待移植肾功效稳定后再逐步减量以降低药品

5、毒性。第10页推荐：在维持方案中联合使用免疫抑制剂 （包含和抗增殖类药品），包含或不包含糖皮质激素 （）。推荐：提议在肾移植术前或术后使用他克莫司或环孢素 （）（）。第11页（）选择他克莫司作为用药方案 （）。口服初始剂量应为.（），分次口服，维持治疗依据血药浓度调整剂量。（）选择作为用药方案 （）。使用剂量为 （），维持治疗依据血药浓度调整剂量。第12页（3）推荐：提议将类药品作为抗增殖类一线用药 （） 对肾移植术前巨细胞病毒 （）感染高危受者，提议选择咪唑立宾作为抗增殖二线用药，推荐剂量为（）。第13页免疫抑制剂长久维持治疗当前国内外最惯用免疫抑制维持治疗方案是以为基础三联免疫抑制方案，即

6、环孢素或他克莫司联合一个抗增殖类药品 （如类药品或咪唑立宾等）加糖皮质激素。主张肾移植免疫抑制方案中撤除或糖皮质激素观点尚存在很大争议 。第14页总之，肾移植术后免疫稳态建立是一个动态过程，鉴于个体差异性和免疫系统复杂性，不可能采取统一免疫抑制模式，应遵照选择性、协调性和特异性用药标准第15页免疫抑制剂血浓度检测环孢素浓度 术后1月，C0 200-250ng/ml ，C2 1500ng/ml左右 术后1-3月，C0 150-200ng/ml ，C2 1000-1500ng/ml 术后3月-1年 C0 100-150ng/ml 术后1年以后 C0 75-100ng/ml C2 500ng/ml左

7、右他克莫司浓度 术后1月 8-10ng/ml ，术后1-3月 5-8ng/ml ， 3月以后3-7ng/ml 西罗莫司浓度 术后1-2月 8-12ng/ml 3月以后 5-8ng/ml 第16页其它免疫抑制剂使用方法MMF 初始剂量 750mg 2次/天，极少用1000mg 2次/天, 维持剂量多为 500mg 2次/天米芙 起始剂量 540mg 2次/天，维持剂量 360mg 2次/天，胃肠道副作用较MMF少，但不是没有布累迪宁 极少作为一线用药，多用于不能耐受MMF或米芙引发腹泻，50mg 2次/天强松，术后1-3月 20mg/天，3-6月15mg/天，6-12月 10mg/天，1年以后

8、5mg/天, 如有蛋白尿，则可维持在10-15mg/天，但不超出15mg/天第17页术后3月内随访重点关注感染尤其是肺部感染 预防，SMZ 2片 2次/天，万赛维 1片/天，共3月，尽快改进术后体质，营养锻炼 高度重视及时诊疗，有呼吸道症状尤其伴有发烧，胸闷者，肺部CT必查 及时治疗：按急症重症处理 治疗标准：大包围降阶梯，重视支气管镜肺泡灌洗检验，重建患者免疫力（丙球，胸腺肽，足够热量）第18页术后3月内随访重点关注急性排异 仍提议甲强龙冲击治疗，500mg/天 ，静脉滴注（30分钟内），连续3天，防治并发症 3天无显著逆转，为耐激素排斥反应，则改用即复宁 50-75mg/天，静脉滴注7-1

9、4天其它感染 泌尿系感染（重视尿培养），带状泡疹，水痘，等第19页长久随访之高血压治疗 标准：针对病因检验治疗 如受体原肾原因、 移植肾原因、 动脉吻合口狭窄原因第20页长久随访之高血压治疗肾移植后高血压（PTHT）发生率25-80% 术后3周内：目标血压 150/90mmHg， 控制盐及水摄入，利尿，CCB，B受体阻滞剂，ACEI及ARB可引发移植肾缺血，应慎用！术后3周-3月，目标血压140/90mmHg，CCB仍为优选，合并蛋白尿可用ACEI及ARB术后3月以后，目标血压130/80mmHg 。CCB有保护肾功效降低CNI毒性仍为首选，ACEI 及ARB可逆转移植后血红蛋白升高及降低蛋白

10、尿，能够更大胆使用第21页长久随访之糖尿病治疗移植后糖尿病（PTDM）发病率15.7%，多于移植以后1年内发病，也可延至移植后4-5年。诊疗标准和治疗目标与内科糖尿病相同。FK506对胰岛细胞有直接毒性作用，CsA使外周组织对胰岛素敏感性下降，在造成PTDM上，FK506作用较CsA强，部分患者将FK506切换至CsA, PTDM可逆转或更易于控制。治疗：调整免疫抵制方案（如在FK506与强松适用时适当降低强松用量），控制饮食，口服降糖药，胰岛素利用第22页长久随访之高尿酸血症治疗肾移植术后高尿酸血症发病率：大约20%，但痛风发作不常见。近期研究表明高尿酸血症患者其心血管疾病发病风险显著增大，

11、所以肾移植术后高尿酸血症治疗越来越受到重视。治疗切点：男性SUA 420mol/L，女性SUA 360mol/L，治疗目标： SUA 360mol/L，对有痛风发作者，控制在SUA 300mol/L第23页长久随访之高尿酸血症治疗通常认为CsA较FK506更易引发高尿酸血症，在有布累迪宁免疫抑制方案中高尿酸血症发病率显著增高。治疗：合理膳食（适量蛋白质，多喝水，戒酒尤其是啤酒和黄酒），控制体重，药品治疗：苯溴马隆（促进尿酸排泄）50mg, qd,到达目标SUA后减量至隔日50mg,或更低剂量维持，非布司他（抑制尿酸生成）40mg qd第24页长久随访之高血脂治疗肾移植术后血脂代谢异常发生率 6

12、0-70%，是造成心血管并发症主要和直接原因。诊疗标准：血清胆固醇5.18mmol/L, 血清甘油三酯1.70mmol/L。CsA与FK506经过各种路径影响脂质代谢，前者作用更强，西罗莫司对脂质代谢影响最显著，其可抑制脂蛋白酶脂肪酶功效，使含甘油三酯有胆固醇脂蛋白在肝脏中合成增加，降低脂肪分解代谢。强松对脂质代谢影响显而易见。第25页长久随访之高血脂治疗膳食治疗，控制总热量，减低脂肪尤其是胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，适当增加蛋白质和糖百分比，控制体重，适量运动，药品治疗，常在膳食及运动治疗效果不满意时开始，他汀类（立普妥 10-20mg qn）（用于以胆固醇增高为主患者,肾移植受者优选），贝特

13、类（力平之 200mg qd）（用于以甘油三酯增高为主患者） 第26页红细胞增多症治疗肾移植术后红细胞增多症（PTE）发病率：术后1年内10-15%，30-40%于18-24月自行缓解。原因：与EPO产生增多或/和骨髓对EPO敏感性增加相关，研究认为CsA增加PTE发生。诊疗：男性受者HCT0.51, Hb 170g/L, 女性受者HCT 0.47,Hb 150g/L 连续两次检测第27页红细胞增多症治疗治疗：当前多数学者主张主动治疗放血疗法：经典已但基本弃用血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）：洛汀新 10mg qd，依那普利 5mg qd ,通惯用药一周后起效。将CsA切换为FK506可能有

14、效第28页白细胞降低症治疗可发生于移植后任何时期诊疗：血常规WBC低于4.010*9/L, 若WBC低于2.010*9/L，中性粒细胞绝对值 低于0.510*9/L，称为粒细胞缺乏症.原因：细胞毒性药品常见有MMF，西罗莫司， 更昔洛韦等治疗：1，停用或减量对应药品 2，升白细胞药品：维生素B4，利血生，升白安片 3，重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF）第29页BK病毒感染BK病毒感染通常发生于儿童，随即潜伏并连续存在尿路上皮细胞中，80%正常人血清学反应阳性，但不致病。肾移植术后BK病毒出现在尿内为BK病毒尿症，出现在血内称BK病毒血症，深入引发移植肾间质损害称BK病毒肾病（BKVN），肾移

15、植后BK病毒尿症，BK病毒血症，BKVN发生率分别为，30-60%，10-25%，0-10%，BKVN肾脏近45%将失功检测：尿液和血液BK病毒PCR，病毒载量 210*3copies/mL为阳性,术后1年内，每3月1次，今后每六个月1次，诊疗BKVN金标准为肾穿刺活检第30页BK病毒感染治疗： BK尿症（+）血症（-），不作特殊治疗， BK尿症和血症均为（+），应开始临床干预， BK尿症和血症（+）出现肾功效下降必须行肾穿。 治疗方案：停用MMF，CNI类药品减量。 严重BKVN伴肾功效显著受损，可用免 疫球蛋白静滴第31页肾移植术后蛋白尿治疗肾移植术后常见问题，轻度蛋白尿多是可控，中重度蛋

16、白尿能够造成严重并发症，连续性蛋白尿预后不良。针对病因检验及治疗更为主要，重视移植肾穿刺活检。药品治疗： 调整免疫抑制剂使用方法用量，如可适当降低CNI用量，增加MMF用量，西罗莫司能够加重蛋白尿，应切换。第32页肾移植术后蛋白尿治疗药品治疗 适当增加激素用量，如将强地松维持用量5mg qd,增加至10mg qd 使用ACEI/ARB药品，ACEI有引发血肌酐升高风险，推荐ARB类科素亚、 雷公藤多苷片（修复足细胞），可逐步加量至30-40mg tid 部分患者有肝功效损害及头痛等不适。 黄葵胶囊， 羟苯磺酸钙胶囊 百令胶囊，长久较大剂量 前列地尔注射液第33页移植肾功效不全时对策严重贫血：输

17、血，EPO使用，叶酸铁剂电解质平衡紊乱：尤其是纠正高钾血症内环境紊乱：血气分析，酸中毒治疗做好透析准备，尽早开始透析透析前维持正常免疫抑制治疗，开始透析后如尿量正常仍能够维护一段时间正常免疫抑制治疗，尿量显著降低后开始撤减免疫抑制剂。第34页移植肾失功后免疫抑制剂利用移植肾失功患者开始透析，可撤减免疫抑制剂。次序：先撤激素，再撤MMF，保留最低剂量CNI，如FK506 0.5mg bid, 或CsA 25mg bid，以移植肾无胀痛，无血尿，患者无不适为适当剂量。移植肾切除或完全萎缩纤维化后可停用免疫抑制剂。第35页受者教育学习 在肾移植前就应该勉励患者对肾移植过程，手术并发症，术后恢复，术后药品使用有充分了解。 尤其对免疫抑制剂作用机理，毒副作用充分了解。 有研究表明受者受教育程度越高其移植后长久存活率也更加好。第36页受者教育依从 要求受者严格恪守医护人员对治疗及康复各项提议和