急性胸痛诊断思路和运行模式

1、急性胸痛诊断思路和运行模式胸痛相关的疾病心脏心绞痛心包炎气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸爆发性心肌炎食管气管瘘急性胸痛急诊科常见就诊症状如何建立高效鉴别诊断流程是难点我国急性胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究胸痛漏诊和误诊比例高连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%北京急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院

2、外死亡再次入院失访25%75%掌握急性胸痛诊断规范流程如何从纷繁复杂的病因中找出关键问题识别高危患者急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸-等初始胸痛的评估识别致命性疾病是否存在威胁生命的症状和体征伴突发晕厥或呼吸困难血压100次/分双肺罗音 维持生命体征稳定初始胸痛的评估病史和体格检查ECG：10分钟内完成心肌损伤标志物吸氧，建立静脉通路，心电监护早期识别STEMI早期识别ACS必要的实验室检查血常规血气分析,D二聚体肾功，电解质胸片超声心动图胸痛评估体格检查一般体检(双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等)心血管/呼吸系统检查 -颈静脉充盈，水肿 -双肺呼吸音，罗音 - 心率

3、 ,心律 ?心音 ?额外心音, ?杂音 胸痛评估病史 非常重要疼痛 性质：多样，个体化 部位：相对固定 严重程度：大汗 放射性：通常存在 伴发症状：头晕，呼吸困难，恶心。 持续时间：心绞痛和心肌梗死 诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎各不相同 缓解方式： 既往相似的疼痛发作史 胸痛评估危险因素家族史吸烟史血压升高血脂升高既往病史（缺血性心脏病，糖尿病） 对即刻诊断帮助不大胸痛评估TIMI危险评分系统：7个危险因素年龄大于等于65岁3个及以上CAD危险因素发病前7天内使用ASA 已知的CAD（狭窄50%） 24小时内大于1次的偶发静息性心绞痛心电图ST偏离心肌生物标志物抬高GRACE危险评分系

4、统：8个危险因素年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素有助于评估ACS危险分层和预后初步诊断ACS:胸痛伴心电图ST-T动态变化，超声心动图特征表现主动脉夹层：高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化肺栓塞：顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥心电图 SIQIIITIII张力性气胸：用力后突发呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失爆发性心肌炎：胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律胸痛评估CT主动脉：主动脉夹层肺动脉：肺栓塞冠状动脉：冠状动脉疾病核素心肌显像核素肺灌注扫描MRIAHA No

5、vember 2009 Ezra A. Amsterdam, MD到急诊室就诊的胸痛患者 (8,000,000/yr)STEMI Reperfusion5%NSTEMI/UA Antiischemic RX15-20%Low Risk chest Pain Accelerated Dx protocol75-80%如何处理低危胸痛患者 ?低危胸痛患者心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑如何除外/诊断心肌缺血就诊时心电图和肌钙蛋白正常重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异

6、常提示UA或NSTEMI就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危 诊断程序 病史运动负荷试验运动心电图负荷核素心肌显像负荷超声心动图冠状动脉CT 危险评估根据症状提示CAD可能即刻可得到的线索体格检查症状生化指标传统危险因素有限不良预后危险即刻可得到的线索老年血流动力学不稳定心电图, 生化指标CAD可能性简单评估简单的临床观察： 疼痛的性质, 年龄, 性别 是CAD的强预测因子64岁男性伴典型心绞痛有94 % 可能性为CAD32岁女性伴不典型心绞痛有1 % 可能性为 CAD N Engl J Med 1979

7、;300:1350-8病史很重要!运动负荷试验指征未明确诊断ACS,TIMI或GRACE评分低危，患者胸痛发生后8-12小时未明确诊断ACS,TIMI或GRACE评分中危，患者胸痛发生后2-3天禁忌证明确诊断ACS；不明原因胸痛伴血液动力学障碍；有血流动力学障碍的心律失常；严重主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻型心肌病；未控制症状的心力衰竭；急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层血流动力学最大运动心率最大运动收缩压运动峰值 (HR BP乘积)总的运动持续时间运动低血压 (未达标前血压降低)心率变时不良HR indicates heart rate; and BP, blood pressure.从

8、运动试验中得到的观察指标 Gibbons et al. 200sACC/AHA Practice Guidelines运动试验的预后指标 The Duke Treadmill Score (risk calculation)The Duke treadmill score = 平板运动试验计分运动试验时间（5ST段变化)(4心绞痛指数)心绞痛指数：0-无心绞痛，1-运动试验中出现心绞痛但心率达标，2-因心绞痛停止试验 -10 高危，中等危险（-11-+5分） ，低危（+5分）N Engl J Med 1991;325:849-53使用运动试验指导下一步治疗 * 5% pt with low-r

9、isk treadmill score will be identified as high risk after imaging* those with known LV dysfunction should have cardiac catheterizationRisk scorePredicted averageannual mortality Recommended treatmentlow3% per year cardiac catheterization无创诊断试验的 敏感性/ 特异性SENSSPECExercise ECG68%77%Planar thallium79%73%

10、SPECT88%77%Stress echo76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%核素心肌显像的优势? 临床价值核素心肌显像提供 非常好的 阴性诊断价值。 核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件 90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察6-8h特征提