NCCN-NSCLC指南更新课件

1、 NCCN指南非小细胞肺癌更新要点共读 更新1：肺癌预防和筛查：LDCT 筛查减少高危人群死亡获肯定 具有里程碑意义的美国国家肺筛查试验（NLST）表明，与胸部X 线筛查相比，采用低剂量螺旋CT（LDCT）扫描筛查重度吸烟者可降低20% 的肺癌死亡率，由于获益显著，该试验被提前终止。新版指南删除了2011版中“现阶段NCCN 不推荐临床上常规应用LDCT 进行肺癌筛查”的内容，更新为“LDCT肺癌筛查可以降低特定高危人群肺癌死亡率（吸烟量 30 包/年的55 岁以上烟民）”，但也并未推荐对高危人群行LDCT肺癌筛查。更新2：“原位腺癌”取代“细支气管肺泡癌”2011年初，国际肺癌研究学会美国胸

2、科学会欧洲呼吸学会( IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念，因为该词在5种不同类型的腺癌中均有使用，给临床诊治和研究造成很大混乱。 2012版NCCN指南采取了新的腺癌分类标准：原位腺癌( AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。 “原位腺癌”是腺癌的一个新分类，即局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(3cm)。更新5：早期NSCLC 手术方式改变早期NSCLC 根治术淋巴结切除范围：根据ACOSOG Z0030 研究结果，早期NSCLC 患者行纵隔淋巴结清扫术

3、或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当，且前者并未增加合并症的发生率。 最近的研究数据显示，若行纵隔淋巴结采样术，则须进行规范的系统性采样，即每站均须切除至少1 个淋巴结。早期NSCLC 亚肺叶切除 ：决定行亚肺叶切除前应常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样，这并不增加手术并发症发生率。 更新6：可手术肺上沟瘤：首选新辅助同步放化疗对于B(T3N0)/A期（T3-4N1）患者，应根据肿瘤位置（肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔）选择多种治疗手段（手术、放化疗）。对于可切除的肺上沟瘤，建议同步化放疗后手术切除和化疗。新辅助同步化放疗加手术治疗肺上沟瘤2年生存率为50-70%，5年生存率约40%。（文献180，1

4、82，311-313）胸壁、接近气道或纵隔受侵的T3-4N0-1患者首选手术，也可选择术前化疗或同步放化疗+手术。更新7：晚期NSCLC 治疗：非鳞癌患者推荐常规EGFR 突变检测由于EGFR 突变在肺鳞癌中发生率 3.6%，因此新版指南不支持对鳞癌患者行常规的EGFR 突变检测，一线治疗仍选择以铂类为基础的两药联合方案贝伐珠单抗或西妥昔单抗。对于非鳞癌患者，新版指南则推荐进行常规的EGFR 突变检测，阳性者接受EGFR-TKI治疗。另外，基于BR.21 研究的结果，对体能状况（PS）评分为3-4 的EGFR 突变者，推荐一线给予厄洛替尼(中国版可能会有吉非替尼)治疗。对于非鳞癌患者，化疗期间

5、发现EGFR 突变的，原化疗方案联合厄洛替尼，或换为厄洛替尼（2A变2B）更新8：明确FISH为ALK基因检测金标准在美国人群中，EML4-ALK 融合基因的发生率为2-7%，而在中国约为16%。 2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患者进行ALK检测，并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。NCCN推荐采用荧光原位杂交(FISH) 方法检测NSCLC中EML4- ALK融合基因。尽管聚合酶链反应( PCR)和免疫组化法(IHC)还在评估当中，但FISH检测法优于以上两者，目前被认为是“金标准”，一个很大的优点是目前已有商业化探针，可用

6、于诊断ALK重排。更新9：克唑替尼加入一线治疗行列Crizotinib 是针对EML4-ALK 的靶向治疗新药，其是ALK 和生长因子受体蛋白（MET） 的TKI。(双重阻断剂)Crizotinib对EML4-ALK 突变型晚期NSCLC 患者的疾病控制率可达90%；在NSCLC患者中，ALK重排的阳性率大约为30-50%，在腺癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中EML4-ALK融合的几率高，且与ALK阴性的NSCLC患者相比，ALK阳性患者年龄较轻，但预后较差； 2012版NCCN指南指出，EGFR突变和ALK重排往往是互相排斥的。2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性

7、NSCLC的一线治疗克唑替尼是否可用于二线治疗？目前一项正在进行的随机期临床研究( PROFILE1007)对克唑替尼与其他二线治疗方案进行了比较，我们也期待结果的发表。更新10：维持治疗的变化1.吉西他滨作为维持治疗的选择 2010年M. Perol等在Journal of Clinical Oncology杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结果；Brodowicz于2006年在Lung Cancer上发表的期随机临床研究；12版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药物，NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多了一种药物选择。2：维持治疗的推荐级别也做了提升对于鳞癌患者，多西

8、他赛从3类推荐改为2B类。对于腺癌、大细胞癌、NSCLC患者，继续维持治疗中将培美曲塞从2B类推荐改为2A类推荐；换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，且删除了多西他赛(3类)。更新11：局部晚期EGFR未突变(未知)者一线治疗的改变非鳞癌：PS2者删除了“西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂（2B）”鳞癌：PS2从PS0-2中单独划出，并增加“化疗”更新12：二线治疗的变化目前肺癌二线治疗的缓解率不足10%。对于一线治疗中或一线治疗后进展的PS 02的患者，NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类的两药方案贝伐珠单抗。 因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类的两药方案贝伐

9、珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”，并且推荐级别从2B类改为2A类。更新12：二线治疗的更新PS 02的患者，NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类的两药方案贝伐珠单抗。因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类的两药方案贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”，并且推荐级别从2B类改为2A类。更新13：早期肺癌放疗：SABR地位提升由于与手术和3D CRT相比，SBRT/SABR的局部控制率和总生存期较高，且成本效益更好，所以新版NCCN指南指出：SABR是值得所有早期肺癌患者考虑的一项重要选择。