CRT超声优化课件

1、超声在CRT疗效评价和 术后优化中的应用LBBBCHF 1、心电图QRS波群增宽 2、室间膈运动失常反向 3、心脏的机械同步-障碍 4、二尖瓣功能障碍反流 5、心肌收缩和舒张减弱如何达到好的疗效?Atrioventricular resynchrony Interventricular resynchronyIntraventricular resynchronyCRT的疗效评价 1.心电激动 2.机械活动 3.心脏同步 4.力和血流 5.MV 反流 6.心脏功能 7.运动能力 8.生活质量 9.HF 住院 10.死亡情况超声评价CRT疗效的依据研究表明左心室传导功能的阻滞有不同的解剖定位，但

2、是体表心电图不能预测此位置以及心室收缩延迟的范围 。 AURICCHIO A et al；Circulation, 2004,109(9):1133-1139. 只有真正的左心室机械不同步性才是心脏再同步化治疗有效性的主要预测因子。 LECLERCQ C et al；Circulation, 2002,106(14):1760-1763 组织多普勒显像技术可以直接定量心室机械同步性，识别理想的入选者，预测治疗效果，以及识别室壁运动最延迟的部位。Resynch. OffResynch. On CRT: Mechanical Resynchronization定量心室机械不同步SPWMD（sept

3、al-to-posterior wall motion delay）：室间隔-后壁运动的延迟起搏前的SPWMD能预测CRT后左室的负性重构 Source:Pitzalis MV，JACC 2002; 40:16151622.LV不同步的评价-组织追踪显像DLC节段的数量是可以预测CRT短期疗效的变量Soggard，et al, J Am Coll Cardiol, 2002, 40(4):723-730LV不同步的评价-组织同步显像前间隔和左室后壁的TSI差值65ms预测CRT短期疗效的敏感性为87，特异性100Gorcsan et al， Am J Cardiol，2004，93（9）：11

4、78-1181左心室内不同步-实时三维超声为什么需要进行参数的优化？优化起搏器设置，可以改善左室舒张充盈和收缩同步性，增加患者疗效 因为：不同的病人其自身的房间传导和心房收缩情况不同需要AV优化 LV 起搏导线并不是在每一个患者中都植入在最理想的部位，有些LV节段可能存在传导延迟需要VV优化主动脉压左心室压心房收缩压PR起搏前PP左室收缩开始PV起搏后PP左室与心房收缩同步舒张期二尖瓣返流AV优化的原理NSR with long PRAV pacing AVD 60ms AV pacing AVD 100msD-MRYNNCO 3.3 L/M2.8 L/M4.5 L/MAV优化的方法和相关临床

5、研究AV优化的方法1、Ritter 方法 2、主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI） 3、二尖瓣血流的速度时间积分(EA VTI)4、舒张充盈时间 (EA 时间) Ritter 方法 Ritter Calculation _150_ + _71_ =_221_ (A)SAV long QA long(programmed) _50_ + _133_ = _183_ (B)SAV short QA short(programmed) Difference: (A-B) = _38_ (C)SAV short = _50_ (D)(programmed)Optimal AV (C+D) = _8

6、8_ms (program to 90 ms) 正确采集二尖瓣血流图及脉冲多普勒频谱的方法 主动脉或左室流出道速度 时间积分（VTI）不正确正确Get Parallel to Flow Use Your Road Map25 mm/sec 100 mm/sec50 mm/sec 扫 描 速 度 随机、单盲、前瞻性的研究，n=40比较根据主动脉VTI进行AV优化和经验性设置AV间 期120 ms对心功能影响的差别(两组都为VDD模式）结果，在AV间期程控即刻，两组的主动脉VTI分别 改善4.01.7 cm和1.83.6cm (P 0.02), EF分别增加7.86.2%和 3.44.4% (P

7、0.02)。而且，3个月后，经多普勒超声优化组的纽约心功 能分级和生活质量评分的改善优于随机设置组。结论，应用主动脉VTI进行AV间期的调整优于经验 性AV间期设置。Sawhney NS, Heart Rhythm. 2004; 1: 562-7二尖瓣血流速度时间积分(EA VTI) 左室舒张充盈时间(EA Time)AVD = 80 msAVD = 220 msTruncationFusion&几种方法的比较以导管测得最大左室dP/dt(max)的AV间期为理想的AV 间期，比较根据以上各种多普勒超声方法与左室 dP/dt(max)的相关性. N30EA VTI 方法与左室dp/dt(max

8、) 得到的AV间期在 29 患者中符合 (r = 0.96), EA 间期在20 患者中符合 (r= 0.83), 左室VTI在 13患者中符合 (r = 0.54), Ritters 方法没有一个患者符合 (r = 0.35). 因此，二尖瓣血流最大VTI的测量是最准确的方法.Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH,

9、 Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. VV间期优化 VV间期优化的原理窦房结房室结改变CRT中左右心室电极刺激顺序进一步改善收缩同步性部分代偿电极位置的不理想使患者最大受益于CRT的治疗起搏治疗传导阻滞VV优化的方法和相关临床研究如何进行VV间期的优化1.M型超声2.主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI） 3.组织多普勒评价心室功能或同步性4.QRS宽度5.有创的方法：左室 dP/dtmaxLV 20LV 4RV 20M型超声-80-60-40-200

10、20406080 LV First RV FirstRV (Pulmonary Flow)LV (Aortic Flow)Stroke VolumeMaximum Output (VTI)左室流出道速度时间积分（VTI）优化后优化前 左室流出道速度时间积分（VTI）41 HF patients with CRT device implantationEcho w/TT & pulsed Doppler tissue imaging performedPre-CRT implantationPost-CRT implantation3 months post V-V optimizationAs

11、 compared to simultaneous BVP, sequential BVPSignificantly increased cardiac outputDecreased MRImproved all parameters of intra-LV dyssynchronyIndividually optimized sequential BVP provided a significant hemodynamic improvement compared with simultaneous BVPBordachar et al. JACC 2004 Dec 7; 44 (11):

12、 2157-2165组织多普勒左室 dP/dtmax1.VV优化对左室收缩功能参数 dP/dtmax的影响.2.结果，44个患者中左室先起搏时 dP/dt最大，6 个患者中同时起搏时 dP/dt最大，3个患者中右室先起搏时 dP/dt最大.van Gelder BM et al. Am J Cardiol 2004; 93:1500-3VV优化的相关临床研究Leon AR ，J Am Coll Cardiol. 2005, 20; 46: 2298-304 多中心、前瞻性、非随机的临床试验，为期6月，入选422个患者. 研究目的：在 MIRACLE研究中，与对照组相比，顺序起搏六月的CRT患者是否能进一步六分钟步行距离、纽约心功能分级和生活质量的改善，是否增加每搏输出量.结果：在77患者