非精密进近的威胁和差错分析

1、非精密进近的威胁和差错分析第1页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/142引 言在全球范围内，非精密进近所占的事故比例接近全部商业飞行机毁人亡事故的一半。哪些人或者机构应该对非精密进近的事故或者事故征候负责呢？非精密进近NDB、VOR、LOC第2页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/143内容提要非精密进近的事故非精密进近的事故征候和差错威胁、差错的模型非精密进近的威胁分析结论非精密进近的威胁和差错分析第3页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1441、非精密进近的事故（1）1989年2月19日FL

2、YING TIGER航空公司的B747在吉隆坡机场做NDB进近时，在33号跑道的五边撞山。第4页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1451、非精密进近的事故（2）1996年4月3日美国空军的一架B737在Croatia 的Dubrovnik机场进行NDB进近时，飞机坠毁，机上35人全部遇难。第5页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1461、非精密进近的事故（3）1997年8月6日大韩航空公司的B747在Guam的Agana机场进行LOC进近时，在06R跑道延长线的3海里处撞山，机上254人228人遇难。第6页，共39页，202

3、2年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1471、非精密进近的事故（4）1997年9月3日越南航空公司的TU134在柬埔寨的金边机场做非精密进近时低于航径，飞机坠毁。机上66人，有65人遇难第7页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1481、非精密进近的事故（5）1998年12月11日泰国航空公司的A310在泰国的Surat Thani机场进行VOR进近，在前两次进近失败后，在第三次VOR进近的过程中坠毁，机上的146人有101人遇难。机场的ILS因维护原因不工作。第8页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1491、非精

4、密进近的事故（6）2000年3月5日美西南航空公司的737在BURBANK机场完成了目视进近着陆后，冲出跑道。第9页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14101、非精密进近的事故（7）2001年11月24日瑞士CROSSAIR的一架RJ100 喷气飞机在瑞士苏黎世机场的28号跑道进行VOR/DME进近时，在接地点前5.5海里处坠毁，机上33人有24人遇难。第10页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14111、非精密进近的事故（8）2002年4月5日一架B767飞机在韩国釜山机场进行目视盘旋进近时坠毁。第11页，共39页，202

5、2年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14121、非精密进近的事故（9）2003年1月8日土耳其航空公司的RJ100喷气飞机在土耳其Diyarbakir 机场34号跑道进行非精密进近时，低于下滑航径坠毁，机上的80人中有75人遇难。第12页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1413海恩法则非精密进近有关的事故非精密进近有关的事故征候非精密进近有关的差错第13页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14142、中国民航 非精密进近有关的事故征候和差错（1）2004年5月1日B737-800飞机在武汉天河机场进行04号跑道

6、NDB/DME进近时，低于航径，触发地形警告DME5海里，高度420英尺第14页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14152、中国民航 非精密进近有关的事故征候和差错（2）2005年11月7日多尼尔D328飞机在库尔勒机场目视进近，落错机场。在落地过程中，与横跨跑道的上空的电缆线刮碰。第15页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14162、中国民航 非精密进近有关的事故征候和差错（3）2007年3月5日B757在西宁曹家堡机场29号跑道进行NDB进近时，触发地形警告。第16页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四

7、2022/9/14172、中国民航 非精密进近有关的事故征候和差错（4）2007年4月2日A319在拉萨贡嘎机场09号跑道目视进近时，落在滑行道上。第17页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14182、中国民航 非精密进近有关的事故征候和差错（5）2007年6月18日B737-300飞机在郑州机场VOR/DME进近时，低于下滑航径，与距离跑道头2公里处130米范围内的15棵大树相刮碰。第18页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1419威 胁机组差错 非正常飞机状态事件3、威胁和差错的模型第19页，共39页，2022年，5月20

8、日，15点5分，星期四2022/9/14203、威胁和差错的模型不安全事件落错跑道冲出跑道可控撞地第20页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14213、威胁和差错的模型非正常的飞机形态不正确的飞机构型 垂直偏差 水平偏差 速度过高速度过低粗猛的飞机操纵航迹偏差下滑道偏差不稳定进近着陆距离过长第21页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14223、威胁和差错的模型机组差错的表现有意的不服从-违反规则 例) 背检查单 程序上的不正确地执行程序 例) 错误的高度调定 通话错过信息或错误翻译 例) 与航管的错误通讯 专业性-缺少知识或技

9、术 例) 缺乏自动化知识 决断错误第22页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14233、威胁和差错的模型差错管理第5代机组资源管理监控，交叉检查工作量管理自动化管理团队合作的氛围差错管理第23页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14243、威胁和差错的模型提高机组差错管理能力的途径差错管理CRM第24页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1425威 胁机组差错事件防 范 差 错 威胁管理 差错管理 非正常飞机形态非正常飞机状态管理4、威胁和差错的管理模型第25页，共39页，2022年，5月20日

10、，15点5分，星期四2022/9/14264、威胁和差错的管理模型非精密进近的威胁地形机场设备天气飞机航空公司飞行员第26页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1427事故/事故症候飞机制造厂商政府条列航空公司飞行员飞行 威胁安全屏障 威胁4、威胁和差错的管理模型第27页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14284、威胁和差错的管理模型避免差错是目标认识威胁是工作方法 政府行为（举例）：RNAV 进近的引入精密进近设备的安装对于“梯度下降”的非精密进近的改良穿云图的设计高度？越障？第28页，共39页，2022年，5月20日，15

11、点5分，星期四2022/9/14294、威胁和差错的管理模型4000米9000米1529英尺750英尺最低下降高度和能见度匹配吗？779英尺三亚08跑道NDB/DME3第29页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14304、威胁和差错的管理模型飞机设备：前瞻式风切边警告系统增强型近地警告系统（EGPWS）引入垂直状态指示仪（VSI）第30页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14314、威胁和差错的管理模型航空公司对非精密进近的政策对于大多数的机组来说，特别是大中型飞机或者重型飞机的机组而言，“应该视非精密进近为特殊情况”，就像遇

12、到发动机失效、座舱释压一样。模拟机的训练、培训飞行员公司政策第31页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1432事故/事故症候飞机制造厂商政府条列航空公司飞行员飞行 威胁安全屏障 威胁4、威胁和差错的管理模型第32页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14334、威胁和差错的管理模型非精密进近的威胁来自：政府、飞机制造商、航空公司、飞行员安全的最大威胁来自：非精密进近非精密进近第33页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14344、威胁和差错的管理模型终端区2010200520002015 传统的

13、SIDs/STARsNDB VOR DME GPS RNAV SIDs/STARs RNP RNAV 在某些机场强制性RNP RNAV 在所有机场强制性欧盟关于非精密进近的发展计划第34页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/14354、威胁和差错的管理模型哪些人或者机构应该对非精密进近的事故或者事故征候负责呢？第35页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1436事故/事故症候飞机制造厂商政府航空公司飞行员飞行 是政府、飞机、制造商、航空公司和飞行员共同的责任 威胁第36页，共39页，2022年，5月20日，15点5分，星期四2022/9/1437威 胁机组差错事件防 范 差 错 威胁管理 差错管理 非正常飞机形态非正常飞机状态管理4、威胁和差错的管