上消出血(本科班)

1、第十九章 消化道出血第一节 上消化道出血1一、概 念上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）： 指Treitz韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等）的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦在此范围。上消化道大量出血： 一般指在短期内的失血量1000ml或循环血容量的20%以上。2二、病因和分类 上消化道出血的病因很多，但就临床而言，最常见的前三位病因是： 消化性溃疡； 食管胃底静脉曲张破裂； 急性胃黏膜损害； 3 上消化道出血按其病因，可归纳为下列几类上消化道疾病：食管疾病：食管炎、 、食管憩室、食道癌、食道损伤（如Mallory-Weis

2、s综合征、器械损伤、强酸损伤等）；胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急、慢性胃炎、急性胃黏膜病变（应激性溃疡）、胃癌、十二指肠炎、膈裂孔疝，钩虫病等；4门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病；上消化道临近器官或组织的疾病：胆道出血；胰腺疾病累及十二指肠；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠；纵隔肿瘤或脓肿破入食道 5全身性疾病：血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等；尿毒症；结缔组织疾病：SLE、结节性多动脉炎等；急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病等；6血管性疾病： 食管胃底静脉曲张、动脉粥样硬化、过敏性紫癜、血管瘤、胃黏膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy综合征）等；应激相关胃黏膜损

3、伤 指各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性胃黏膜糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成。7三、临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度；与患者的年龄、心、肾功能等全身情况也有关系。8呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现；呕血必有黑便，而黑便不一定都有呕血；一般讲，幽门以下出血易致黑便；而幽门以上出血易致呕血；9幽门以上部位出血，若量较小、速度慢，则可无呕血，而仅为黑便； 幽门以下部位出血，若量大、速度快，则可产生呕血；呕血的颜色取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短；柏油样便的形成；10失血性周围循环衰竭： 上消化道出血如失血量在1000ml以上，可出现心悸、恶心、软弱

4、无力； 超过1500ml，便可发生低血压及眩晕、昏厥和休克等表现； 冠脉供血不足 AMI； 严重心肌缺氧 心力衰竭； 肾脏供血不足 尿少、尿闭、急肾衰； 组织灌注不足 代谢性酸中毒；11氮质血症：分为肠原性、肾性、肾前性三种。肠原性氮质血症；肾性氮质血症；肾前性氮质血症； BUN持续升高4天，若出血前肾功正常目前血容量已基本纠正，则提示上消化道继续出血或有再出血；若血容量已纠正而尿量仍少，应考虑有急性肾衰之可能。12血象： 血红蛋白和红细胞比积测定不能作为消化道出血的早期诊断和出血量估计的早期评价指标；必须动态观察。 贫血的程度除取决于失血量外，还与出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况有关。

5、 13 上消化道大出血25h，WBC可升至20109/L或更高（类白血病反应）。出血停止后数天才恢复正常。继续出血者，网织红细胞可持续升高。发热： 多在大出血24h内出现低热（38.50C）持续34天后自行缓解。14四、诊断上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血实验强阳性，有关实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。应注意以下情况：排除消化道以外的出血因素；判断上消化道还是下上消化道出血；15出血量的估计：大便潜血阳性：提示出血量5ml/d；黑便出现：出血量60ml/d；呕血出现：表示胃内积血250300ml；出血量400ml：一般无全身症状；出血

6、量500ml：可出现全身症状；出血量达血容量30%50%（15002500ml）时：出现休克16 大量出血每小时需输血300ml以上才能维持血压； 严重出血： 临床上是指3小时内输血须1500ml以上，才能纠正其休克；虽然经输血1000ml后其血红蛋白含量仍小于100g/L。17出血是否停止的判断 临床上出现下列情况时，应考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪汁稀薄，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见明显改善；或虽暂时好转而又恶化；18血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高；补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高。19出血的病因

7、诊断：病史与体征；急诊胃镜检查；X线钡餐检查；选择性动脉造影；放射性核素检查；20预后估计 约80%85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15%20%患者持续出血或反复出血，而主要是此类患者由于出血并发症而导致死亡。如何识别此类患者，并加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道大量出血处理的重点。 提示预后不良危险性增高的主要因素有：21高龄患者（60岁）；有严重的伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；本次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象（如暴露血管或

8、溃疡面上有血痂）。22五、治 疗一般治疗： 卧床；休克体位；观察生命体征及尿量；保持静脉通路；可禁食；吸氧等；补充血容量、抗休克： 即刻进行输血、补液疗法；止血措施： 应根据病因，选择相应的止血措施：23口服止血药： 去甲肾上腺素8mg/100ml水，分次口服或鼻胃管注入； 5%孟氏溶液（5%Monsells solution），胃管注入，3050ml/次； 350C冰盐水洗胃；以上措施适用于消化性溃疡出血的止血。24一般止血剂；抑酸剂： 可选用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂；先静注或静滴，出血停止后改为口服；内镜下局部止血： 可采取喷洒止血剂，局部注射止血，高频电凝止血，激光止血，微波止血，金

9、属夹止血，食管静脉曲张套扎治疗等；25食管静脉曲张出血的非外科手术治疗： 三腔管气囊压迫止血； 降低门静脉压力的药物治疗： 血管加压素类药物：包括垂体后叶素 （0.250.3)U/min24h(0.150.2)U/min24h0.1U/min24h的连续静滴方法； 也可经腹腔动脉造影的导管直接滴入（0.10.2U的速度）；26特别加压素 日氨酰加压素（Terl：Pressin）属长效加压素；2mg，每6小时一次，静注；生长抑素（somatostatin）及其衍生物： 可选择性减少门静脉及肝脏血流，降低门静脉高压，但不伴全身血流动力学的改变（适用于肝硬化食管静脉曲张和消化性溃疡所致的出血）；常用的是 27