尿毒症及透析指征

1、尿毒症及透析指征第1页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三尿毒综合症是慢性肾功能不全的晚期表现。指慢性肾功能不全时由于肾脏功能下降，含氮代谢产物及其它物质在体内异常蓄积，导致一组进行性不可逆的临床综合征。第2页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三病因1、原发性肾脏病 包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、遗传性肾炎、急进性肾炎、膜增殖性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等在内的肾炎都有可能引发尿毒症。第3页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三病因2 ，继发于全身病变的肾脏病主要有肾小动脉硬化、高血压、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、

2、多发性骨髓瘤、痛风等，都可能导致尿毒症。第4页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三病因3、尿路梗阻性肾病尿路梗阻属于肾后性肾衰，主要有双侧输尿管结石、肾结石、尿路狭窄、膀胱癌、前列腺肥大、肿瘤等。第5页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三病理生理改变1，尿毒症毒素：影响细胞基本功能、引起组织器官功能异常（小分子：尿素氮、肌酐，中分子：PTH，大分子：蛋白氧化产物）2，水，电解质，酸碱平衡失调：钾，磷，钙3，内分泌激素产生及代谢障碍：EPO第6页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三临床表现精神神经系统症状1，外周神经症状：早期肢体麻木，后期不

3、宁腿综合征，运动神经异常（深腱反射消失，肢体无力，步态不稳等） 2，植物神经病变：胃痉挛、体位性低血压、汗腺分泌减少等 3，尿毒症脑病 ：情绪不稳、性格改变、早期淡漠、注意力下降、记性减退，晚期判断力丧失，行为改变，幻觉，昏睡，昏迷。第7页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三临床表现胃肠道症状.最早、最常见症状，食欲不振或消化不良；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨剌激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。 第8页，共21页，2022年，5

4、月20日，2点51分，星期三临床表现心血管系统症状慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。由于尿素（可能还有尿酸）的剌激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛，体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。 第9页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三临床表现呼吸系统症状酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸。患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨的缘故。严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰竭、低

5、蛋白血症、钠水潴留等因素的作用有关。纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。 第10页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三临床表现皮肤症状皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的；有人则认为与继发性甲状旁腺功能亢进有关，因为切除甲状旁腺后，能立即解除这一痛苦的症状。此外，患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。皮肤颜色的改变，以前认为是尿色素增多之故，但用吸收分光光度计检查，证明皮肤色素主要为黑色素。在皮肤暴露部位，轻微挫伤即可引起皮肤淤斑。由于汗液中含有较高浓度的尿素，因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。 第11页

6、，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三临床表现血液系统症状 1，贫血，EPO产生降低，骨髓红细胞生成减少，铁，叶酸缺乏。 2，出血倾向，凝血功能异常，血小板功能减退。第12页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三临床表现肾性骨病：钙磷代谢异常，继发PTH缺乏，营养缺乏，贫血可使之加重。 表现：骨痛，关节炎，骨骼变形，骨质疏松等。第13页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三临床表现肺部症状 肺部炎症，肺水肿，胸腔积液。 水电解质酸碱平衡失调 免疫功能失调第14页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三诊断诊断依据，病因诊断，分期，肾

7、功能恶化因素第15页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三治疗延缓措施：治疗原发病及并发症替代治疗：血液透析，腹膜透析，肾移植。一体化治疗：防优于治第16页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三透析指征少尿或无尿超过24-48小时，伴高血压，水中毒，肺水肿之一即可（一）血尿素氮21.4mmol/l(1.7-8.1)或每天上升9mmol/l（二）血清肌酐442umol/L，（22.1-133ummol/l)（三）血清钾6.5mmol/L。）或心电图有高钾血症（四）血HCO3-15 mmol/L。（五）体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静

8、脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。第17页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三紧急透析指征严重高钾血症，血钾7.0mmol/L或有严重心律失常。 血尿素氮54mmol/l.血清肌酐884mmol/L， 急性肺水肿，对利尿剂无反应。严重代谢性酸中毒，血HCO3-13mmol/L。第18页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三急性中毒一、镇静、安眠及麻醉药巴比妥类、水合氯醛、地西泮等二、醇类甲醇、乙醇、异丙醇三、解热镇痛药阿司匹林、水杨酸类、非那西丁四、抗生素氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类第19页，共21页，2022年，5月20日，2点51分，星期三血液透析禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： 1. 颅内出血或颅内压增高。2. 药物难以纠正的严重休克。3. 严重心肌病变并有难治性心力衰竭。4. 活动性出血。